1、有创血压监测有创血压监测 重症医学科一病区 马建华 一一 定义定义 经体表插入各管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测 数据。二、适应症二、适应症 1、各类危重病人、循环功能不全其他、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；2、严重低血压、休克、和血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；3、严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;4、手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；5、需要反复抽血动脉血气分析时；6、选择性造影，动脉插管化疗时 三
2、三 禁忌症禁忌症 1.穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4.手术操作涉及同一部位；5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。四四 临床应用之临床操作动脉穿刺置管术临床应用之临床操作动脉穿刺置管术 1、动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管（4）腋动脉
3、：易于定位，并发症少，可长期使用 （5）尺动脉：人类90的手是由尺动脉供（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出 （7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。2、器械准备 完整测压器械(1)穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折；(2)固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子；(3)冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位/毫升;加压袋;压力换能器;(4)无菌换药包和敷料
4、包(5)2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等。3、操作方法术前准备（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管 （二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用
5、同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。（三）冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到24毫升的自动冲洗效果；（2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般23mm内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm;（3）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波形失真;(4)凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管*。4 经皮桡动脉穿刺置管术（1）解剖基础 桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被
6、肱桡肌覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。(2)体位准备 通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度 （3）穿刺点定位 常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。十字定位法:从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;
7、垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.(4)操作步骤（a）固定位置(b)消毒麻醉 建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；(c)定位，确定穿刺点 左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处(d)穿刺:穿透法 见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管 (d)穿刺:浅入法 见血后压低角度，再进12mm。（f）连接 拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。（g）固定 局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。四四 临床应
8、用之临床监测临床应用之临床监测 动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及周围组织和器官的灌注。正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、体位等。小儿SBP=80+年龄*2 1岁SBP=68+(月龄)*2 单位按mmHg.1、正常人动脉波形 2、动脉波形解读 心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，跟随在ECG的T波之后。重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中，也可以产生第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形中常能看到位
9、于第一波峰后的第二波峰，而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰。桡动脉压力波的上升支出现较ECG的R波慢120180ms，这段时间代表了心室肌去极化、左室等容收缩、主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压力向压力传感器传导的过程。2、动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比血流快，压力传播速率为10m/s，而血流速率为0.5m/s，故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。2、动脉波形解读 上升支的斜度、上升速度和高度与血流加速度相关，反映左室的收缩功能。心功能正常病人的dp/dt为1200mmHg.上升支斜度和高度降低见于缺血性疾
10、病、心肌病、血容量不足和某些药物作用。相反，在高动力循环病人，上升支的斜度和高度会增加，如贫血、甲亢和主动脉瓣返流等。2、动脉波形解读之异常波形 2、动脉波形解读之呼吸机影响 在机械通气中，存在最高和最低收缩压差（SPV），up是收缩压最大值与呼气末血压差，down是呼气末血压与最低压差，正常情况下up down,为45mmHg.临床意义为反映了前负荷：低血容时SPV和down升高；CHF时SPV、down减少，up升高。因此机械通气使静脉回心血量减少，前负荷下降，对于左心衰病人有利。(四)临床应用之注意事项 1、直接测压所得数值较无创血压为高 （520mmHg）2、预先定标零点，换能器水平在
11、第四肋间平腋中 3、换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适当；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；4、测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；测压装置的要求。五五 并发症与处理并发症与处理 1 血栓形成（1）取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；（2）桡动脉2050，留置20小时为25。2040小时为50；（3）尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；（4）防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,45次/d
12、,或用神灯照射,3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；桡动脉、肱动脉发生率分为17、44，颞动脉、足背动脉较低；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等 2 栓塞 穿刺、监护、拔管后均可发生；大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后
13、加压包扎30分钟。3 出血 感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超过34天，最长一周；研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。4 感染 肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有
14、关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关；脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。5 其他少见恶性并发症 六六 护理要点护理要点 密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；妥切固定 无菌操作 排空气泡 冲洗完善 严禁推注 正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血 试题 一、填空题1、有创血压监测对已使用抗凝剂患者，最好选用
15、（)血管。2、动脉的选择以()为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是（）。3、穿刺点定位常规为（）上（）的动脉搏动处。4、改良 ALLEN 试验对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出（）和（）来判断。5、有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压()而舒张压()。6、肝素冲洗盐水浓度为（）单位/毫升;肝素盐水压力（），可以达到 24 毫升的自动冲洗效果。7、动脉血压反应心脏（）、（）以及（）。8、测压时预先定标零点，换能器水平在（）。9、测压通路保持通畅，不能有任何（）和（），最好（），条件不允许则（）冲洗一次。10、穿刺局部感染最常见为（），超过一周的留管感染率可上升至 14，故留管一般不超过（），最长一周。二、简答题1、简述有创血压监测常见并发症2、简述有创血压监测护理要点