1、 病病 例例 分分 享享 -凝凝 血血 指指 标标 解解 读读 广东省人民医院广东省人民医院 龙怡龙怡 病病 例例 患者，男性，24岁 主诉:头痛伴神志不清9天 既往史：无特殊 诊治过程：当地CT示小脑出血。并行血肿清除加脑室外引流。病病 例例 查查 体体 T38T38；P 80 bpmP 80 bpm；R20bpmR20bpm；Bp120/70mmHgBp120/70mmHg GCS 411GCS 411，双肺双肺BSBS粗，四肢肌张力稍高粗，四肢肌张力稍高.带入气切套管，左股静脉穿刺管带入气切套管，左股静脉穿刺管 病病 例例 诊断：诊断：1.1.小脑出血小脑出血 2.2.血肿清除加脑室外引
2、流术后血肿清除加脑室外引流术后 处理：完善检查、评估处理：完善检查、评估 检验结果 疑疑 问问 凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPC PF3 VIII Ca+X TF+VIIa VII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽 XIII XIIIa 几种常用的检验指标几种常
3、用的检验指标 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT):PT):在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测测定血浆凝固所需的时间定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检是外源性凝血系统常用的筛检试验试验.参考值参考值:以直接测定的时间报告以直接测定的时间报告(PT):11PT):11-13s,13s,超过正常对照超过正常对照3 3s s有意义有意义.以以PTPT的比值报告的比值报告(PTR)=PTR)=待测血浆待测血浆PTPT值值/健康人混合冻干健康人混合冻干血浆血浆PT;0.85PT;0.85-1.151.15 以国际标准化比值报告以国际标准化比
4、值报告(INR),INR=PTRINR),INR=PTRISIISI(ISI(ISI为氯化钙为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数凝血活酶试剂国际敏感指数)INR 0.8INR 0.8-1.5.1.5.Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPC PF3 VIII Ca+X TF+VIIa VII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽 XIII XIIIa PT +TF 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝
5、血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值：1113秒，秒，相差相差对照对照3秒为异常秒为异常 意义：意义：先天性或多种凝血因子异常（先天性或多种凝血因子异常（，依赖，依赖VikVik因子）因子）检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、FDPFDP 高凝高凝 凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 国际标准化比值（国际标准化比值（international normalized ratiointernational normalized ratio，INRINR）1 1、正常参考值：、正常参考值：0.
6、80.8-1.51.5。2 2、临床应用：、临床应用：INRINR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的的ISI ISI 次方（次方（ISIISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的同一份在不同的实验室，用不同的ISIISI试剂检测，试剂检测，PTPT值结果差异很大，值结果差异很大，但测的但测的INRINR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用用INRINR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方
7、式。来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）规定应用口服抗凝剂时）规定应用口服抗凝剂时INRINR的允许范围如下：的允许范围如下：预防静脉血栓形成预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前非髋部外科手术前 1.51.52.5 2.5 髋部外科手术前髋部外科手术前 2.02.03.0 3.0 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 2.02.03.0 3.0 治疗肺梗塞治疗肺梗塞 2.02.04.0 4.0 预防动预防动脉血栓形成脉血栓形成 3.03.04.0 4.0 人工瓣膜手术人工瓣膜手术 3.03.04.04.0 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 活化部分
8、凝血酶原时间：活化部分凝血酶原时间：APTTAPTT 用白陶土激活用白陶土激活，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验 参考值：超过正常对照参考值：超过正常对照1010s s以上有意义以上有意义 临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病 病理或生理性抗凝物质增多如病理或生理性抗凝物质增多如抗体，狼疮样抗凝物，类抗体，狼疮样抗凝
9、物，类肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等缺乏等 缩短见于缩短见于DICDIC、长血栓前状态及血栓性疾病长血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗监测：肝素治疗监测：APTTAPTT对血浆肝素的浓度较敏感维持在正对血浆肝素的浓度较敏感维持在正常对照的常对照的1.51.5-3.03.0倍为宜倍为宜 Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPC PF3 VIII Ca+X TF+VIIa VII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血
10、酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽 XIII XIIIa APTT 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值：3045秒，秒，相差相差对照对照5秒为异常秒为异常 意义：意义：先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛）先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛）凝血酶原、纤维蛋白原降低凝血酶原、纤维蛋白原降低 循环抗凝物增多（循环抗凝物增多（SLE），），检测肝素抗凝药检测肝素抗凝药 降低见于：高凝降低见于：高凝 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 APTT 几种常用的检验指标几种常用的检验指标
11、血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（FIBFIB）参考值：参考值：2 2-4 4g/Lg/L 临床意义：临床意义：增高增高 生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少减少 见于见于DICDIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时肝硬化和溶栓治疗时 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 D D-二聚体二聚体 （D D-DIDI）D D-二聚体是
12、交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物产物 参考值：参考值：0 0-324ug/L324ug/L 临床意义临床意义：在在DICDIC时，时，D D-二聚体检测阳性或增高，是诊断二聚体检测阳性或增高，是诊断DICDIC的重要依据的重要依据 在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时时D D-二聚体含量增高二聚体含量增高 D D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者鉴别者鉴别 也可作为溶栓
13、治疗的监测指标也可作为溶栓治疗的监测指标 A、B C、H 纤溶过程示意图纤溶过程示意图 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤溶酶纤溶酶（FDP）X、Y、D、E A极性片段极性片段B15-42、1-42 凝血酶凝血酶 FXIIIa FPA(A1-16)FPB(B1-14)交联纤维蛋白交联纤维蛋白（fdp）X、Y、D、E D一二聚体一二聚体 DD/e、DY/YD YY/DXD 一二聚体一二聚体 纤溶酶纤溶酶 P极性片段极性片段多聚体多聚体 几种常用的实验指标 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）测定）测定 原理：原理：TTTT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维
14、蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。意义：意义：凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如如SLESLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）增多、如）增多、如DICDIC、原发性纤溶等。原发性纤溶等。凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在 Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血
15、管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPC PF3 VIII Ca+X TF+VIIa VII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽 XIII XIIIa TT 检验结果 疑疑 问问 凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？值班医生的处理值班医生的处理 ：复查：复查 ：FFP200mlFFP200ml 检验结果 第一张第一张 复查复查 可 能 的 原 因 DIC？肝病？广谱抗生素的应
16、用？（维生素K依赖凝血因子缺乏？）？DIC 病理生理的基本特征 凝血酶和纤溶酶的过度生成 DIC?1 存在易致DIC疾病 2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。3 实验室检查:同时三项以上异常 血小板100109/L；或进行性下降 FIB 4g/L或进行性下降 3P阳性或 D-DI增高 PT延长或缩短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血浆纤溶酶原抗原300mg/L 因子：C 80ng/L 肝病肝病？肝脏疾病肝脏疾病 出血表现出血表现 局部组织损伤或手术时并发长时间出血局部组织损伤或手术时并发长时间出血 凝血象：凝血象：PT,APTTPT,APTT延长延长 获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子异常症凝血因子异常症 摄入减少摄入减少 合成障碍合成障碍 吸收不良综合症吸收不良综合症 胆道梗阻胆道梗阻 口服药物口服药物 特点：特点：PT显著延长，显著延长，APTT可延长，可延长，TT正正常常 获得性凝血因子抑制物获得性凝血因子抑制物 获得性因子抑制物：获得性因子抑制物：APTTAPTT延长延长 正常血浆不纠正正常血浆不纠正 狼疮样抗凝物质：狼疮样抗凝物