1、糖尿病合并大血管疾病的诊治进展糖尿病合并大血管疾病的诊治进展 北京大学第一医院 内分泌科 杨建梅 内容介绍内容介绍 糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害 糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素 糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病患者合并大血管疾病的诊断 糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管疾病的治疗策略 Diabetic Retinopathy 工作年龄人群 导致失明的首要原因1(30%)Diabetic Nephropathy 终末期肾病的首要原因2(40%)Cardiovascular Disease Strok
2、e 心血管死亡率和中风危险性增加2-4倍 Diabetic Neuropathy 非创伤性下肢截肢手术首要原因5 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Dia
3、betes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Dia
4、betic Association,1996.8Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病大血管并发症 大血管病变：主要累及中等以上的动脉，常见主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管 病理基础为动脉粥样硬化 冠状动脉 心绞痛、心肌梗死 脑动脉 脑卒中、缺血性脑病 下肢动脉 间歇性跛性，糖尿病足 肾动脉 肾性高血压、尿毒症 随着生活方式的改善，西方冠心病患者数在下降，而糖尿病患者中合并冠心病者仍在增加 Data from England and Wales between 1981 and 2000 in m
5、en and women aged 3584 years There were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000 0 20,000 Deaths prevented or postponed in 2000 Factors CHD deaths include smoking,cholesterol,and BP and changes in treatments Factors CHD deaths in
6、clude diabetes and obesity Unal B,et al.Circulation 2004;109:11011107.延迟或预防死亡延迟或预防死亡 糖尿病及肥胖的糖尿病及肥胖的CHD死亡增加死亡增加 CHD死亡危险下降死亡危险下降 包括吸烟包括吸烟 总胆固醇总胆固醇 BP和治疗的改进和治疗的改进 中国糖尿病患者慢性并发症中国糖尿病患者慢性并发症 患病情况患病情况 1991年至2000年中国住院糖尿病患者 糖尿病并发脑血管病变122、心血管病变159、下肢血管病变50、眼病变343、肾脏病变336、神经病变603 大血管病变患病率33.1%美国国立糖尿病、消化系统和肾脏疾病
7、研究所（NIDDK）估计，美国占总人口的7（约有2080万人）患糖尿病。其中三分之一不知晓患病 50%新诊断2型糖尿病已有并发症 糖尿病冠状动脉硬化致心肌缺血常无症状 病程病程 Adapted from Kendall DM,Bergenstal RM.Am J Manag Care 2001;7:S327-43 一般人群的风险 患糖尿病的年数 5 6 4 3 2 1 0-20-15-10-5 0 5 10 15 20 微血管微血管 并发症并发症*心血管心血管 疾病疾病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 高血压高血压 高血糖高血糖*蛋白尿,神经病变,视网膜病变 内容介绍内容介绍 糖尿病患
8、者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害 糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素 糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病患者合并大血管疾病的诊断 糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管疾病的治疗策略 糖尿病大血管病变的主要危险因素 高血糖 高血压 血脂紊乱 吸烟 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1%11 吸烟也是冠心病的主要危险因素 UKPDS 研究中的冠心病危险预测因子 糖尿病与血脂紊乱糖尿病
9、与血脂紊乱 8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海上海 19721986 0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.61.81.83.5(138)3.5(138)3.54-4.13.54-4.14.11-4.624.11-4.624.634.63 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡冠心病死亡=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01 Chen Z et al BMJ 1991;303:276-82 中国人胆固醇与冠心病的关系中国人胆固醇与冠心病的关系 H
10、DLHDL与冠心病与冠心病 0 020204040606080801001001201201.031.551.55HDL胆固醇胆固醇(mmol/L)冠心病冠心病 发病率发病率/1000 Castelli WP et al.JAMA 1986;256:2835-8 4949-8282岁男女性岁男女性4 4年冠心病发病率（年冠心病发病率（TC5.175.92)FraminghamTC5.175.92)Framingham研究研究 CAD=coronary artery disease UKPDS=UK Prospective Diabetes Study*Includes fatal and no
11、nfatal myocardial infarction or angina with abnormal electrocardiography(ECG).Years 40 Age 3 1 0.4 45 50 55 60 65 70 mg/dL (from mmol/l)95 LDL-C 3 1 0.4 115 135 155 mg/dL 35 HDL-C 3 1 0.4 40 45 50 55 175 195 Turner RC,et al.BMJ.1998;316:823-828.UKPDS:LDL-C和和HDL-C冠心病冠心病的预测因子的预测因子 2 2型糖尿病血脂异常的特点型糖尿病血脂
12、异常的特点 TG 3040，其中104.5mmol/L (400mg/dl)HDL-C，颗粒减小 LDL-C或 LDL-C 水平水平“正常“正常”的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密 的的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性 糖尿病糖尿病 LDL 颗粒 LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常 非糖尿病非糖尿病 LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度 低低 冠心病危险冠心病危险 高高 小而密的LDL结合更多的 apoB Adapted from Austin MA,Edwards KL Curr Opin Lipidol
13、 1996;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.apoB LDL-C 包含糖尿病患者在内的血脂调节的一级预防实验结果*有既往史 糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病 44 (NS)5,804 10,305 7,150 6,605 623 2,532 2,912 155+27(NS)Pravastatin 40 PROSPER 16(NS)阿托伐他汀 10 ASCOT 33(p=.0003)辛伐
14、他汀 40 HPS 44(NS)Lovastatin 2040 AFCAPS 4,081 135 68(NS)Gemfibrozil 1200 HHS 2,410 1,905 4 (NS)阿托伐他汀10 ASPEN 9,795 7,664 19(p=0.004)Fenofibrate 200 FIELD 研究对象研究对象总数总数 2,838 2,838 糖尿病患者糖尿病患者,*n 事件发生率变化事件发生率变化 vs 安慰剂安慰剂%降脂药降脂药,mg/天天 实验名称实验名称 37(p=.001)阿托伐他汀10 CARDS 主要终点的事件发生率在各实验中均有不同主要终点的事件发生率在各实验中均有不
15、同 糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验*在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿病|血管影像学研究 苯氧酸类药物临床试验表示为红色 在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析 418 2,351 418 769 23(NS)非诺贝特非诺贝特 200 DAIS|32(p=.004)吉非罗齐吉非罗齐 1,200 VA-HIT 9795 2,131 +2 (NS)非诺贝特非诺贝特 200 FIELD 13,386 1,677 9,014 4,159 4,444 4,444 研究总例研究总例数数 3,051 20
16、2 1,077 586 202 483 糖尿病病例糖尿病病例数数 18(p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40 HPS 与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/d 试验试验 47(p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 80 LIPS 19(NS)普伐他汀普伐他汀 40 LIPID 25(p=.05)普伐他汀普伐他汀 40 CARE 55(p=.002)42(p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛伐他汀辛伐他汀 2040 4S Reanalysis 2,410 505 18(NS)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN 1,255 4D 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 1,255 8(NS)糖尿病与高血压糖尿病与高血压 糖尿病与高血压 高血压患者高血压患者 糖尿病患病率约为糖尿病患病率约为10-20%糖尿病患者糖尿病患者 高血压患病率约为高血压患病率约为20-40%美国糖尿病合并高血压的患病率约为美国糖尿病合并高血压的患病率约为30%加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为50%中国糖尿病合并高血压的患病率约为中国糖尿病