1、 有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒 承德市中心医院承德市中心医院 张金艳张金艳 1.有机磷杀虫药中毒概况：有机磷农药中毒占急诊中毒的有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%49.1%，居，居各种中毒之首各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占死者占83.6%83.6%国外经验表明国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施要措施 概概 述述 2.有机磷杀虫药理化性质 有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味
2、有挥发性有蒜味 难溶于水，不易溶于多种有机溶剂难溶于水，不易溶于多种有机溶剂 在碱性条件下易分解失效在碱性条件下易分解失效 较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式有机磷的化学结构式 P Y O X R R O 毒毒 物物 种种 类类 1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类：按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（1605）、）、内吸磷内吸磷 （1059）甲甲拌磷拌磷。高毒：敌敌畏、甲胺磷、氧化乐果高
3、毒：敌敌畏、甲胺磷、氧化乐果 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。病病 因因 使用性中毒 生活性中毒 生产性中毒 有机磷杀虫药中毒病例有机磷杀虫药中毒病例 某男、某男、37岁、有牛皮癣病史多年。近一岁、有牛皮癣病史多年。近一周出现头晕、周身乏力，动则出汗、轻周出现头晕、周身乏力，动则出汗、轻度出汗。度出汗。某农村多人中毒事件。某农村多人中毒事件。一个月婴儿昏迷事件。一个月婴儿昏迷事件。糖精炒鸡蛋中毒事件。糖精炒鸡蛋中毒事件。毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少肌肉和脑
4、最少 主要在肝内主要在肝内代谢进行代谢进行生物转化生物转化 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收和黏膜吸收 氧化后毒性反而增强氧化后毒性反而增强 吸收后吸收后6 61212小时血中浓度达高峰小时血中浓度达高峰 通过肾由尿排泄通过肾由尿排泄 4848小时后完全排出体外小时后完全排出体外 Kid-ney Liver Kid-ney 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图 中毒机制中毒机制 体内胆碱酯酶的分布和作用体内胆碱酯酶的分布和作用 胆碱酯酶（体内）胆碱酯酶（体内
5、）真性真性 假性假性 乙酰胆碱脂酶乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质存在于中枢神经白质 红细胞红细胞 血清、肝、血清、肝、交感神经节交感神经节 肠黏膜下层、肠黏膜下层、运动终板运动终板 腺体中腺体中 水解乙酰胆碱脂酶作用最强水解乙酰胆碱脂酶作用最强 水解丁酰胆碱脂酶水解丁酰胆碱脂酶 （难水解乙酰胆碱）（难水解乙酰胆碱）有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药 +磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 中毒机制中毒机制 乙
6、酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动 抑制乙酰胆碱酯酶的活性抑制乙酰胆碱酯酶的活性 毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状 因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡 临床表现临床表现 急性胆碱能危象：急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟碱样症状烟碱样症状 (nicotinic symptoms)中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中间型综合征（中间型综合征（intermediate syndrome)迟发性神经病迟发性神经病(delayed polyneuropathy)胆碱能受体
7、各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称受体名称 受体亚型受体亚型 分分 布布 毒蕈碱毒蕈碱(M）型受体）型受体 M1 腺体，胃黏膜腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑腺体、平滑肌、脑 烟碱（烟碱（N）型受体）型受体 N1（神经元型）（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经节后神经元胞体上、中枢 神经神经 N2（肌肉型）（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）运动终板（神经肌肉接头）突突 触后膜触后膜 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌
8、增强增强 临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡生肺水肿或呼吸衰竭死亡 烟碱样症状烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉
9、强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭 乙酰胆碱刺激交感节后纤维乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常 肌 心肌 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等 中间型综合征中间型综合征 与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有
10、关肌肉接头处突触后功能有关 常发生在急性中毒症状恢复后常发生在急性中毒症状恢复后1 1-4 4天天 表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常通常4 4-1818天缓解，严重者发生呼衰死天缓解，严重者发生呼衰死亡亡 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病 多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2 2-3 3周发生周发生 出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关与杀虫剂抑制神经靶酯酶并
11、使其老化有关 实验室检查实验室检查 全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%）轻度中毒：轻度中毒：50%50%70%70%中度中毒：中度中毒：30%30%50%50%重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液毒物分析：呕吐物、首次洗胃液 尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史 典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和
12、意识障碍等腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等 实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定 除外中暑、急性胃肠炎、脑炎除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒了解有无其它杀虫剂混合中毒 中毒程度的判定中毒程度的判定 目的目的-决定解毒剂的首次剂量决定解毒剂的首次剂量 轻度中毒：轻度中毒：以以M M样症状为主样症状为主，C Ch hE E活性活性7070%5050%中度中毒：中度中毒：M M样症状加重样症状加重，出现出现N N样症状样症状，C Ch hE E活性活性5050%3030%
13、重度中毒重度中毒：除上述症状外合并肺水肿：除上述症状外合并肺水肿，抽搐抽搐、昏迷昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿呼吸肌麻痹和脑水肿，C Ch hE E活性活性 120次次/min），皮肤干），皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁，提示阿托品已用过量，燥、口干、体温和血压上升、烦躁，提示阿托品已用过量，可伴有意识障碍、瞳孔扩大或缩小；可伴有意识障碍、瞳孔扩大或缩小；阿托品中毒的鉴别阿托品中毒的鉴别 任何时候出现流涎、肌颤、多汗提示任何时候出现流涎、肌颤、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔针尖样大小、阿托品量不足，伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍，则提示严重不足；肺水肿及意识障碍，则提示严重不足；阿托品使
14、用量较大（阿托品使用量较大（4060mg）时）时易越过阿托品化直接进入中毒，小剂量易越过阿托品化直接进入中毒，小剂量又易致阿托品化时限延长，争取又易致阿托品化时限延长，争取36h内达到阿托品化，超过内达到阿托品化，超过12h预后差。预后差。阿托品中毒的鉴别阿托品中毒的鉴别 阿托品中毒与有机磷中毒引起的中毒性脑病的区阿托品中毒与有机磷中毒引起的中毒性脑病的区别：别：看有机磷中毒的程度，中毒的程度重可能为脑病看有机磷中毒的程度，中毒的程度重可能为脑病，轻可能为阿托品中毒，轻可能为阿托品中毒 病史及其重要病史及其重要 看胆碱能活性，胆碱酯酶很低提示中毒性脑病，看胆碱能活性，胆碱酯酶很低提示中毒性脑病
15、，不太低时可能为阿托品中毒不太低时可能为阿托品中毒 看阿托品的用量，阿托品用量小于看阿托品的用量，阿托品用量小于100mg一般不一般不出现阿托品严重中毒出现阿托品严重中毒 看瞳孔情况，瞳孔散大、雾状提示中毒性脑病，看瞳孔情况，瞳孔散大、雾状提示中毒性脑病，瞳孔明亮提示阿托品中毒瞳孔明亮提示阿托品中毒 抢救有机磷中毒的新观念抢救有机磷中毒的新观念 抢救有机磷农药中毒大约历经三个阶段：抢救有机磷农药中毒大约历经三个阶段：1992年前，以阿托品为主要药物，强调阿托年前，以阿托品为主要药物，强调阿托品化，亦有品化，亦有“宁可过量、不能不足宁可过量、不能不足”的说法；的说法；第二阶段是第二阶段是1993
16、年至年至1996年，主要用解磷年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三阶段是用盐酸戊乙喹注射液及氯磷定；第三阶段是用盐酸戊乙喹咪及氯磷定咪及氯磷定。提出治本为主的新观念。提出治本为主的新观念。抢救有机磷中毒的新观念抢救有机磷中毒的新观念 治本新观念总结为：治本新观念总结为：“二句话、二条线、二个点、二个维持量二句话、二条线、二个点、二个维持量”。“二句话二句话”是是“治本为主，标本兼治；以胆硷酯酶为核心治本为主，标本兼治；以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据，不以阿托品化为依据”；“二条线二条线”是是“复能剂与抗胆硷能药物的应用复能剂与抗胆硷能药物的应用”；“二个点二个点”是复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达是复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50%60%（军科院测定全血胆硷酯酶活性纸片法（军科院测定全血胆硷酯酶活性纸片法，简称，简称“全血纸片法全血纸片法”；抗胆硷能药物治疗终点是阿；抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化；托品化；二个维持量二个维持量是指酶老化及中间综合症时阿托品的维是指酶老化及中间综合症时阿托品的维持量持量【治本为主治本为主 标本兼治标本兼治】抢救有机磷中毒的新观念抢救有机磷中毒