1、有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒 淮南朝阳医院淮南朝阳医院 杨杨 锋锋 1.1.有机磷杀虫药中毒概况有机磷杀虫药中毒概况：有机磷农药中毒占急诊中毒的有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%49.1%，居各，居各种中毒之首种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占占83.6%83.6%概概 述述 2.2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药理化性质 有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味有挥发性有蒜味 难溶于水，不易溶于多种有机溶剂难溶于水，不易溶于多种有机溶剂 在碱性条件下易分解失效在碱性条件下
2、易分解失效 较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式有机磷的化学结构式 P Y O X R R O 常见的有机磷杀虫剂常见的有机磷杀虫剂 剧毒类剧毒类 （LDLD5050 1010mg/kgmg/kg）中度毒类中度毒类 （LD50 LD50 在在100100 1000mg/kg1000mg/kg）高毒类高毒类 （LDLD5050在在1010100100mgmg /kg/kg）低毒类低毒类 （LD50 LD50 在在10001000 5000mg/kg5000mg/kg）甲拌磷（甲拌磷（39113911）内吸磷内吸磷（10591059）对硫
3、磷对硫磷（16051605）毒鼠磷毒鼠磷 乐果乐果 敌百虫敌百虫 乙酰甲胺磷乙酰甲胺磷 杀蝗松杀蝗松 久效磷久效磷 甲基对硫磷甲基对硫磷 甲胺磷甲胺磷 敌敌畏敌敌畏 稻瘟净稻瘟净(EBP)(EBP)保棉丰（亚砜）保棉丰（亚砜）马拉硫磷（马拉硫磷（40494049）录硫磷录硫磷 辛硫磷辛硫磷 毒死蜱（乐斯本）毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）扑杀磷（速扑杀）病病 因因 使用性中毒 生活性中毒 生产性中毒 毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少肌肉和脑最少 主要在肝内主要在肝内代谢进行代谢进行生
4、物转化生物转化 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收和黏膜吸收 氧化后毒性反而增强氧化后毒性反而增强 吸收后吸收后6 61212小时血中浓度达高峰小时血中浓度达高峰 通过肾由尿排泄通过肾由尿排泄 4848小时后完全排出体外小时后完全排出体外 Kid-ney Liver Kid-ney 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 有机磷农药和胆碱酯酶结合示意有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图图 中毒机制中毒机制 有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 +磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶乙酰
5、胆碱酯酶 乙酰胆碱乙酰胆碱 蓄积蓄积 降解受阻降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈毒蕈碱样碱样症状症状M M 烟碱烟碱样症样症状状 N N 中枢中枢神经神经系统系统症状症状 副交感神经 交感神经 运动神经系统运动神经系统 自主神经系统自主神经系统 ACHACH ACHACH +瞳孔瞳孔 -心率心率 +外分泌腺外分泌腺 +胃肠平滑肌胃肠平滑肌 +支气管平滑肌支气管平滑肌 ACHACH ACHACH +汗腺汗腺 -部分血管部分血管 ACHACH 肾上腺 ACHACH E E NENE -瞳孔瞳孔 +心率心率 -胃肠平滑肌胃肠平滑肌 -支气管平滑肌支气管平滑肌 +大多数血管大
6、多数血管 运动神经 ACHACH 骨骼肌骨骼肌 体内胆碱酯酶的分布和作用体内胆碱酯酶的分布和作用 胆碱酯酶（体内）胆碱酯酶（体内）真性真性 假性假性 乙酰胆碱脂酶乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质存在于中枢神经白质 红细胞红细胞 血清、肝、血清、肝、交感神经节交感神经节 肠黏膜下层、肠黏膜下层、运动终板运动终板 腺体中腺体中 水解乙酰胆碱作用最强水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱水解丁酰胆碱 （难水解乙酰胆碱（难水解乙酰胆碱）临床表现临床表现 急性胆碱能危象：急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 M M（muscarin
7、ic symptoms)muscarinic symptoms)烟碱样症状烟碱样症状 N(nicotinic symptoms)N(nicotinic symptoms)中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中间型综合征中间型综合征（intermediate syndrome)intermediate syndrome)迟发性神经病迟发性神经病(delayed polyneuropathy)(delayed polyneuropathy)毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 副交感神经末梢兴奋：副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强 临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、
8、呕吐、腹痛、临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡 烟碱样症状烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感全
9、身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭 乙酰胆碱刺激交感节后纤维乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常 肌 心肌 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等 中间型综合征中间型综合征 常发生在急性中毒症状恢复后常发生在急性中毒症状恢复后1 1-4 4天天 与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-
10、肌肉接头处肌肉接头处突触后功能有关突触后功能有关 表现为颈屈肌、脑神经表现为颈屈肌、脑神经(3(3、7 7、9 9、1010）支配肌、肢）支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪体近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常通常4 4-1818天缓解，严重者发生呼衰死亡天缓解，严重者发生呼衰死亡 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关 多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2 2-3 3周发生周发生 出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩
11、 神经神经-肌电图检查提示神经源性损害。肌电图检查提示神经源性损害。实验室检查实验室检查 全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%）轻度中毒：轻度中毒：50%50%70%70%中度中毒：中度中毒：30%30%50%50%重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液毒物分析：呕吐物、首次洗胃液 尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定 中毒程度的判定中毒程度的判定 目的目的-决定解毒剂的首次剂量决定解毒剂的首次剂量 轻度中毒：轻度中毒：以以M M样症状为主样症状为主，C Ch hE E活性活性7070%5050
12、%中度中毒：中度中毒：M M样症状加重样症状加重，出现出现N N样症状样症状，C Ch hE E活性活性5050%3030%重度中毒重度中毒：除上述症状外合并肺水肿：除上述症状外合并肺水肿，抽搐抽搐、昏迷昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿呼吸肌麻痹和脑水肿，C Ch hE E活性活性 3030%诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 毒物接触史毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史 典型的症状、体征典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等 实验室检查：实验室检查：全血胆碱酯酶
13、活力测定全血胆碱酯酶活力测定 除外中暑、急性胃肠炎、脑炎除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒了解有无其它杀虫剂混合中毒 治治 疗疗 紧急处理紧急处理 清除毒物清除毒物 应用解毒药应用解毒药 （1 1）胆碱酯酶复能药）胆碱酯酶复能药 （2 2）抗胆碱药）抗胆碱药 对症处理对症处理 血液净化治疗血液净化治疗 紧急处理紧急处理 重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧 脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质
14、激素脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素 清除毒物清除毒物 离开现场离开现场 清理毒物清理毒物 清洗皮肤清洗皮肤 洗胃洗胃 导泻导泻 注意注意：洗胃时，洗胃时，2 2NaHCONaHCO3 3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大1010倍的敌敌畏）倍的敌敌畏）1:50001:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）解毒治疗解毒治疗 解毒剂种类解毒剂种类：复能药（重活化剂）复能药（重活化剂）抗胆碱药抗胆碱药 复方制剂复方制剂 解毒剂应用原则：解毒剂应用原则：早期、足量早期、足
15、量 联合、重复联合、重复 胆碱酯酶复能药胆碱酯酶复能药 常用药物常用药物：解磷定：解磷定PAMPAM-I I，氯磷定，氯磷定PAMPAM-CLCL 双复磷双复磷DMO4 DMO4，双解磷，双解磷TMB4TMB4 胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显 解磷定、氯磷定解磷定、氯磷定 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好好 双复磷双复磷 敌百虫、敌敌畏疗效好敌百虫、敌敌畏疗效好 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 作用原理（作用原理（附图附图）胆碱酯酶复能药的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理 抗胆碱抗
16、胆碱（胆碱能受体阻断药）（胆碱能受体阻断药）药药 M M胆碱能受体阻断药：外周性抗胆碱药胆碱能受体阻断药：外周性抗胆碱药阿托阿托品和山莨菪碱品和山莨菪碱 N N胆碱能受体阻断药：中枢性抗胆碱药胆碱能受体阻断药：中枢性抗胆碱药东东莨莨菪碱、菪碱、苯那辛苯那辛 盐酸戊乙奎醚注射液：盐酸戊乙奎醚注射液：长托宁长托宁 胆碱能受体各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称受体名称 受体亚型受体亚型 分分 布布 毒蕈碱毒蕈碱(M）型受体）型受体 M1 腺体，胃黏膜腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑腺体、平滑肌、脑 烟碱（烟碱（N）型受体）型受体 N1（神经元型）（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经节后神经元胞体上、中枢 神经神经 N2（肌肉型）（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）运动终板（神经肌肉接头）突突 触后膜触后膜 抗胆碱药抗胆碱药 阿托品阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复