1、术后认知功能障碍的研究进展术后认知功能障碍的研究进展 滨州医学院附属医院麻醉科 卜祥梅 术后认知功能障碍术后认知功能障碍 概念 特点 诊断 发病因素 机制 预防 治疗 概念概念 POCD(postoperative cognitive dysfunction)术前无精神异常 术后出现大脑功能活动紊乱 临床表现：意识、认知、学习、记忆、定向、精神运动行为等方面的障碍 特点特点 术后24 h7 d内，持续1 d5 d 晨轻暮重 可逆性、波动性、暂时性 早期出现的称为谵妄 持续时间较长POCD。精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损 诊断诊断 病史、临床表现 确切诊断：神经生理学测试。韦氏成人智力量表(
2、WAIS)和韦氏成人记忆量表(WMS)。注意力，记忆力，计算能力，精细运动等。临床上由神经内科或精神科医师诊断。实验室指标：NO、S100B蛋白和 NSE 美国精神病学会美国精神病学会1987年版诊断标准年版诊断标准 对环境的意识减退，集中和保持环境刺激的注意力 至少出下列两条：知觉障碍；语言不连贯；睡眠清醒节律失调；神经运动性活动；定向失调和记忆减退；持续数小时、数日，有时一天之内昼夜有波动；手术麻醉史。发病因素发病因素 个体因素 围术期因素 个体因素个体因素 年龄 唯一确定有显著意义且独立的危险因素。海马体积 基础疾病 高血压，高脂血症血清胆固醇升高(65 mmolL)，离子紊乱（利尿剂常
3、引起低钠、低钾）。甲亢或甲减、肝功、肾功、肺功能不全。个体因素个体因素 精神因素。Gustafson：88pocd合并术前抑郁。缺乏5-羟色胺能和去肾上腺能神经递质有关。躁狂的患者易谵妄。其体内缺乏维持正常认知功能、注意力、睡眠觉醒周期的胆碱能系统和生长抑素。50以上POCD为急诊手术。术前过度焦虑、精神负担重。个体因素个体因素 睡眠紊乱 睡眠觉醒周期紊乱可引起精神病和谵妄。睡眠剥夺 累积性的睡眠不足 褪黑素的不规则释放，影响24 h生理节律周期 文化程度 较高的教育程度防护作用 个体因素个体因素 遗传因素 载脂蛋白E(ApoE)；神经系统的正常生长和损伤后修复 与细胞内代谢、海马突触可塑性、
4、ChAT活性等有密切关系 ApoE84基因可为POCD高危人群的预警指标。围术期因素围术期因素 药物 降压药、治疗帕金森药、抗精神病及心脏病药 东莨菪碱 激素 青霉素类、喹诺酮类 麻醉药物：异丙酚，异氟醚，地氟醚 围术期因素围术期因素 手术类型 体外循环心脏直视术 冠状动脉搭桥术 胸外、普外，及恶性肿瘤 髋关节置换术 住院手术较门诊手术高 围术期因素围术期因素 麻醉方法 全麻、硬膜外和局麻 争议：上世纪末，无差别 2002全麻后1d，认知功能 2007全麻后短期的认知能力损伤 围术期因素围术期因素 麻醉管理中内环境的状况 缺氧，血红蛋白降低到60g/L 低血压 术后疼痛 围术期因素围术期因素
5、术后疼痛 严重的术后疼痛是POCD的危险因素之一 持续应激，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害 硬膜外镇痛相对于静脉阿片类药物镇痛可以减少POCD的发生。机制机制 中枢胆碱能系统 中枢炎症 -淀粉样蛋白(A)中枢胆碱能系统中枢胆碱能系统 中枢胆碱能系统与学习记忆 许多胆碱能突触被称为“记忆突触”动物实验，学习能力与乙酰胆碱 抗胆碱药可明显影响学习记忆 中枢胆碱能系统中枢胆碱能系统 许多因素通过胆碱能系统影响了认知功能 年龄，胆碱能系统的指标随着年龄而 抗胆碱药物：东莨菪碱 全身麻醉药：异丙酚，氟烷或异氟醚 Ach合成、释放、摄取 胆碱酯酶抑制剂拮抗部分全麻药的催眠效应 氟烷麻醉脑中
6、胆碱酯酶活性明显改变 中枢炎症中枢炎症 理论：CPB引起认知下降的机制主要是炎症 炎症反应激活：人造材料与血液互相作用直接激活免疫系统；主动脉钳闭术引起心脏、肺、肾脏的缺血再灌注损伤术中炎症反应的非特异性活化剂加重术后炎症 大脑微血管的多种栓塞 -淀粉样蛋白淀粉样蛋白(A)A是在老年痴呆病患者脑中发现的老年斑块的主要成分，对脑细胞具有毒性作用，引起细胞凋亡。异氟醚可以直接或通过半胱天冬酶的激活诱导A沉积，使脑细胞产生老年痴呆病样的改变。预防预防 充分地术前评估 术中注意监测 正确的术后管理。较舒适的术后环境，要保证患者睡眠质量，止痛要完全 慎用可能诱发或加重POCD病情的药物。治疗治疗 早期诊断和及时治疗；注意营养、水电解质平衡；加强心理支持；减量或停止服用易引起POCD的高危药物；镇静药，氟哌啶醇首次剂量口服0.5 mg2.0 mg，每日3次4次。如患者持续焦虑可肌注5 mg。弱安定药可减少椎体外系反应发生率