1、术后加速康复从理想到现实术后加速康复从理想到现实 ERASERAS的理念的理念 如何实施如何实施ERASERAS 我们的实践我们的实践 ERAS ERAS 一个崭新的理念一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 功能状态 禁食、卧床休息 营养 镇痛 运动 手术 丹麦丹麦H KehletH Kehlet教授教授 于于19971997年提出年提出ERASERAS概念概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet
2、教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17.减少创伤及应激减少创伤及应激ERAS理念的核心理念的核心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念 激素 创伤 炎症反应 合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）图1 减轻应激反应的干预措施 ERAS：缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间2.5天 Clin
3、ical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险 ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-
4、12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS在多个领域得到广泛应用 BMJ 2001;322:4736 已在许多择期手术中取得成功 手术手术 住院时间住院时间 腹腔镜胆囊切除 门诊 腹腔/宫腔镜子宫切除术 门诊，1天 腹腔镜胃食管反流术 门诊，1天 主动脉瘤手术 3-4天 颈动脉内膜剥脱术 1-2天 乳腺切除术 门诊，1天 肺切除术 1-2天 前列腺切除术 1-2天 结肠切除术 2天 门诊门
5、诊/24/24小时内手术小时内手术 肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术住院较短的手术-1 1-4 4天天 结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建 ERAS应用范例 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS-ERAS指南 ASGBI-ERAS指南 骨关节术后ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 ERAS 的实施离不开多学科有效协作 1.麻醉方法的改进 联合局部麻醉
6、 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 2.液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主 3.围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 4.其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 ERAS在普外科
7、围术期的应用 术前 术中 术后 我们的实践我们的实践 手术风险高，创伤大手术风险高，创伤大 术后管理难点术后管理难点&重点重点 High Volume Centers 15High Volume Centers 15例例/年：年：死亡率：5%1 并发症发生率：30-60%2,3 决定患者短期预后的要素决定患者短期预后的要素：严密的术前评估及手术适应症的把握 手术质量：手术医院和/或手术者 围手术期患者管理及并发症的处理 1.Muscari F,Surgery 2006;139:591598.2.Winter JM,J Gastrointest Surg 2006;10:11991210 3.M
8、ezhir JJ,J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.胰腺手术胰腺手术 胰腺手术共胰腺手术共520520台台 253台胰十二指肠切除术 91台胰体尾切除术 25台中段胰腺切除术 胰腺中心临床工作胰腺中心临床工作(2014(2014年年)应用较少，仍存争议 2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表1 由欧洲营养与代谢协会(ESPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定 指导胰腺术后加速康复 1.Lassen K,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30 ERASERAS在胰腺外科在胰腺外科 ERAS 早期下床活动 患者教育
9、 术中全程保温 血糖控制 促进胃肠功能恢复 术前不使用机械性肠道准备 胰腺胰腺ERASERAS核心项目核心项目 戒烟戒酒 术前预防血栓形成 充分镇痛 术后抗凝 控制性输液 营养不良患者行营养支持 呼吸训练 早期进食 早期拔除腹腔引流管 早期拔除鼻胃管及导尿管 ERAS 项目组项目组 胰腺中胰腺中心心 麻醉科麻醉科 护理护理 营养科营养科 康复科康复科 呼吸训练 活动目标达成 镇痛方案制定 营养支持 术后早期进食 控制性输液 患者宣教 疼痛评估 医嘱执行 临床决策 干预医嘱 早期拔管 ERASERAS项目的多科室项目的多科室 合作组织构架合作组织构架 规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续
10、改进持续改进 理念的转变理念的转变有效的运行有效的运行 (Knowing(Knowing-doing Gap)doing Gap)ERAS管理目标标准化 结合循证证据&客观实际 目标的高度和可执行性有机结合 中心统一政策和执行令 规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进 理念的转变理念的转变有效的运行有效的运行 (Knowing(Knowing-doing Gap)doing Gap)管理小组核心成员 外出学习交流：参观学习、专项会议 多学科研讨 中心内医师、护士 多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房 轮转医师、进修医师 ERAS专项培训/疼痛知识培训 ERAS专项培训 疼
11、痛知识培训 规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进 理念的转变理念的转变有效的运行有效的运行 (Knowing(Knowing-doing Gap)doing Gap)医护核查表 疼痛护理单 ERAS专项查房 护理版 医师版 规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进 理念的转变理念的转变有效的运行有效的运行 (Knowing(Knowing-doing Gap)doing Gap)每周核查项目运行情况 ERAS管理目标执行情况 每周通报运行情况 病区设立专项督促员 提醒项目执行、查漏补缺 每周1次的项目完成核查 规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续改进
12、持续改进 理念的转变理念的转变有效的运行有效的运行 (Knowing(Knowing-doing Gap)doing Gap)不定期举行临床医护沟通会 听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈 统计分析/数据上报 ERAS小组科室组会 医护沟通会议 ERAS管理小组会议 规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进 理念的转变理念的转变有效的运行有效的运行 (Knowing(Knowing-doing Gap)doing Gap)管理小组会议 分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？.讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理 ERAS项目调整&升级 多学科协作沟通版本升级2.0 医生无痛理念缺失，急性疼痛处理不规范 疼痛评估表为纸质版，额外工作量大 术后镇痛方式先天不足 急性疼痛干预小组运行机制尚待完善 部分ERAS干预措施实施难度大：术前2h禁饮 术中保温工作措施尚未到位 术后早期活动相关指标监测困难 术后营养支持方案需要细化和个体化 部分患者对于ERAS项目不理解、不配合