1、冠心病冠心病【流行病学流行病学】WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为因，被称为“第一杀手第一杀手”年龄：年龄：40岁以上，男岁以上，男女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡，占心脏病死亡数的数的5075%；在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方的趋势，有明显的地方差异，北方南方南方 住院率：住院率：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的塞，
2、导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和它和冠脉功能性改变（痉挛）冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠一起，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称）简称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义定义】【病因病因】主要危险因素：主要危险因素：年龄：年龄：多见于多见于40岁以上中老年人岁以上中老年人 性别：性别：男女比例约男女比例约21，女性绝经期后患病可，女性绝经期后患病可增加增加 危险因素或易患因素（危险因
3、素或易患因素（risk factors）血脂异常：血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要最重要的的 危险因素危险因素 总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）高血压：高血压：冠脉硬化者冠脉硬化者6070%有高血压，高血有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和和DBP升高都升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病
4、的发病 吸吸 烟：烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍倍 糖尿病：糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征等位征”次要危险因素：次要危险因素：肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量氧量；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立 （超重（超重10%为轻，为轻，20%为中，为中，30%为重）为重）20%以上易患本病以上易患本病 西方的饮食方式：西方的饮食方式：高
5、热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者 【病因病因】危险因素或易患因素（危险因素或易患因素（risk factors）从事体力活动少，从事体力活动少，脑力活动紧张脑力活动紧张，经常有紧迫，经常有紧迫感的工作者感的工作者 A型性格者：型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人斗的人 遗传因素：遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者者，家族性高脂血症者 其他：其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；饮
6、食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等衣原体感染；口服避孕药等 如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的【临床分型临床分型】WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：隐匿型（无症状型）：ST段压低、段压低、T波低平或倒置波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性
7、心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5种可合并出现种可合并出现 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACS（acute coronary syndrome）由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的30%共同病理基础为共同病理基础为不稳定的粥
8、样斑块不稳定的粥样斑块 包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）心源性猝死心源性猝死 冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛 心绞痛心绞痛（angina pectoris）【定义定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的，以缺血与缺氧所
9、引起的，以发作性发作性胸胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 病因病因 最基本的原因是最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管腔引起管腔狭窄和狭窄和/或痉挛；或痉挛；诱因诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等 发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾生矛盾 疼痛产生机制疼痛产生机制(补充补充)心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心其直接因素与心肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，酸性代谢产物酸性代谢产物聚积刺激心脏内自
10、聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经1 15 5胸交感神经胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之 放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射 【临床表现临床表现】（典型）（典型）症状症状 1、部位：部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩
11、、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解缓解 3、诱因：诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时 4、持续时
12、间：持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般70%会影响心肌血供，会影响心肌血供，5070%也有意义也有意义 本检有本检有确诊价值确诊价值，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判断极为重要断极为重要 其他：其他：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常异常 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变 【诊断要点诊断要点】1、根据、根据典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和，结合年龄和危险因素，除外其他原因所
13、致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；可诊断；2、发作时、发作时ECG可见以可见以R波为主的导联中，波为主的导联中，ST段压低，段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图 4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影【治疗要点治疗要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化
14、二个目标：缓解二个目标：缓解(终止终止)急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作 发作时治疗：发作时治疗：1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；除症状；2、药物治疗：首选、药物治疗：首选作用快作用快，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂 作用机理作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量 常用药物常用药物 （1）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：舌下含化，舌下含化，12分开始起作用，分开始起作用，约半小时后作用消失。约
15、半小时后作用消失。副作用：副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性）降低（体位性）注意事项：注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧吸氧 （2）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，舌下含化，25分分钟见效，作用持续钟见效，作用持续23小时小时 缓解期治疗：缓解期治疗：1、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度 2
16、、药物治疗、药物治疗 使用使用作用持久作用持久的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用 硝酸酯类硝酸酯类 缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物 3、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（stent）4、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术 5 5、中医中药中医中药（补充补充）治标：治标：活血化瘀法活血化瘀法 常用丹参常用丹参、红花红花、川芎川芎、蒲黄蒲黄、郁金或丹参滴丸等郁金或丹参滴丸等 “芳香温通芳香温通”法法:常用苏合香丸常用苏合香丸、宽胸丸宽胸丸、保心丸保心丸、麝香保心丸等麝香保心丸等 治本：治本：一般在缓解期应用一般在缓解期应用，以调整阴阳以调整阴阳、脏腑脏腑、气血为气血为主主，有补阳有补阳、滋阴滋阴、补气血补气血、调理脏腑等法调理脏腑等法 稳定型心绞痛稳定型心绞痛不不稳定型心绞痛稳定型心绞痛 胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似 原