1、第三章第三章 第五节第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 病人的护理病人的护理 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）教学要求教学要求 掌握掌握:心绞痛和心肌梗死的的症状、体征；心绞痛和心肌梗死的的症状、体征；心肌梗死的并发症、实验室及其他检查。心肌梗死的并发症、实验室及其他检查。心绞痛和心肌梗死的治疗要点及护理。心绞痛和心肌梗死的治疗要点及护理。熟悉熟悉:心绞痛的病因及发病机制。心绞痛的病因及发病机制。了解了解:冠心病的病因及分型；冠心病的病因及分型；心绞痛的实验室及其他检查；心绞痛的实验室及其他检查；心绞痛和心肌梗死的诊断要点。
2、心绞痛和心肌梗死的诊断要点。概述概述 冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病，简称简称冠心病冠心病，也称缺血性心脏病也称缺血性心脏病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管狭窄、闭塞血管狭窄、闭塞 冠状动脉功能改变（痉挛）冠状动脉功能改变（痉挛）心肌缺血、缺氧甚至坏死心肌缺血、缺氧甚至坏死 好发于好发于4040岁以上，男性岁以上，男性 女性，脑力劳动者多见女性，脑力劳动者多见 在我国，冠心病成为主要的死亡原因在我国，冠心病成为主要的死亡原因 从动脉内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、纤从动脉内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，维组织增生和钙质沉着
3、，并有动脉中层的逐渐退变，继发病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。继发病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。累及主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠动脉等。累及主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠动脉等。(一一)动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的过程动脉粥样硬化的过程（二）冠状动脉功能改变（痉挛）（二）冠状动脉功能改变（痉挛）临床分型临床分型 隐匿型隐匿型 无症状无症状 心绞痛型心绞痛型 包括慢性稳定和不稳定型包括慢性稳定和不稳定型 心梗型心梗型 包括包括STST段抬高与不抬高型段抬高与不抬高型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 诊断应慎重诊断应慎重 猝死型猝死型 原发性心脏骤停原发性心脏骤停 1
4、9791979年年WHOWHO将冠心病分为五型：将冠心病分为五型：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)病理分型病理分型 ACS的病的病理基础理基础 斑块内出血斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂斑块纤维帽破裂 血小板在局部血小板在局部 激活聚集激活聚集 红色血栓红色血栓 血管痉挛血管痉挛 一、心绞痛病人的护理一、心绞痛病人的护理 在冠状动脉狭窄的基础上，由于在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不冠状动脉供血不足，足，导致心肌急剧的、
5、导致心肌急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧缺血与缺氧,引起引起发作性胸痛或胸部不适为特点发作性胸痛或胸部不适为特点的临床综合征。的临床综合征。其根本是心肌供氧与需氧间的矛盾其根本是心肌供氧与需氧间的矛盾 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 定义定义 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 （基本病因）（基本病因）重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄 或关闭不全或关闭不全 肥厚型心肌病、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 1.病因病因 劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱餐饱餐 寒冷刺激寒冷刺激 吸烟吸烟 常见诱因常见诱因 病因与发病机制病因与发病机制 供供求之间求之间矛盾矛盾加
6、深导致心绞痛加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求”“求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供”“供”减少减少 2.发生机制发生机制 临床表现临床表现 症状症状 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作性胸痛发作性胸痛 特征特征：发作时：发作时：皮肤苍白、发冷、出汗皮肤苍白、发冷、出汗 血压升高、心率增快，血压升高、心率增快，可闻及可闻及S S3 3、S S4 4、奔马律、奔马律 辅助检查辅助检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 静息静息或或发作发作时心电图时心电图 运动运动负荷负荷心电图心电图
7、 (踏板、蹬车、二级梯踏板、蹬车、二级梯)2424小时小时动态动态心电图监测心电图监测 Holter 心电图心电图 ST段及段及T波缺血性改变波缺血性改变 心电图运动试验心电图运动试验 出现典型心绞痛或出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血性心电图改变及典型心肌缺血性心电图改变 心电图运动试验结果心电图运动试验结果 2 2放射性核素检查放射性核素检查 放射性铊心肌显像所示灌注缺损，提示心肌血流放射性铊心肌显像所示灌注缺损，提示心肌血流供血不足或消失区域供血不足或消失区域 。假阳性率高假阳性率高 3 3冠状动脉造影冠状动脉造影 确诊的金标准确诊的金标准 明确诊断明确诊断 指导治疗指导治疗 （介入、手术
8、）（介入、手术）处理要点处理要点 一、原则一、原则 1 1、增加冠脉血供、减少心肌氧耗、增加冠脉血供、减少心肌氧耗 2 2、治疗动脉粥样硬化、治疗动脉粥样硬化 二、二、目标目标 缓解急性发作，预防再发作和并发症缓解急性发作，预防再发作和并发症 三、治疗措施：三、治疗措施：“555555疗法”疗法”五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入机械疗法、介入(手术手术)疗法。疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药肌做功药、对症支持药(包括中药包括中药)五种给药途径
9、：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。处理要点处理要点 发作时的治疗发作时的治疗 缓解期治疗缓解期治疗（一）药物治疗（一）药物治疗 扩张冠状动脉，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血增加冠状动脉血流量流量 扩张周围血管，扩张周围血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 休息休息 镇痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯镇痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯 镇静镇静 吸氧吸氧 硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 其他其他 抗血小板药物抗血小板药物 调整血脂药物调整血脂药物 中医中药治疗中医中药治疗 吸氧、体外反搏吸氧、体外反搏 缓解期治疗缓解期治疗 受体阻滞
10、剂受体阻滞剂 作用作用 降低血压降低血压减慢心率，减慢心率，降低心肌收缩力降低心肌收缩力 降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量 注意事项注意事项 小剂量开始，以免引起低小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量血压，停用时应逐步减量 常用药物常用药物 美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔 比索洛尔、普奈比索洛尔、普奈洛尔洛尔 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 作用作用 扩张冠脉，增加血供扩张冠脉，增加血供 常用药物常用药物 心痛定、地尔硫卓心痛定、地尔硫卓 维拉帕米、波依定维拉帕米、波依定 处理要点处理要点 经皮经皮穿刺腔内穿刺腔内冠状动脉成形术（冠状动脉成形术（PTCAPTCA）（二）介入治疗（二）介入治
11、疗（三）外科手术治疗（三）外科手术治疗 主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素 潜在并发症：心律失常、心肌梗死潜在并发症：心律失常、心肌梗死 护理措施护理措施 一般护理一般护理 疼痛观察疼痛观察 用药护理用药护理 心理护理心理护理 健康指导健康指导 发作时：发作时：立即停止活动立即停止活动 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛:卧床休息卧床休息 1.休息与活动休息与活动 避免竞赛活动和屏气用力动作避免竞赛
12、活动和屏气用力动作 避免精神过度紧张的工作和长时间工作避免精神过度紧张的工作和长时间工作 缓解期：缓解期：适当运动，有利于侧适当运动，有利于侧支循环的建立，提高活动耐力支循环的建立，提高活动耐力。（一）一般护理（一）一般护理 控制总热量控制总热量 脂肪脂肪低于总热量的低于总热量的30%蛋白质蛋白质占占15%碳水化合物碳水化合物占占55%控制饮酒控制饮酒 低脂低脂 低盐低盐 限制高糖食物限制高糖食物 戒烟戒烟 2.饮食饮食（一）一般护理（一）一般护理 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物 总脂肪总脂肪 1h 休克、脱水、手术等休克、脱水、手术等 晨晨6时至
13、时至12时时 饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐 重体力活动、情绪激动重体力活动、情绪激动 管腔狭窄管腔狭窄75 持续痉挛持续痉挛 病因病因 冠状动脉闭塞：粥样硬化、斑块破裂、血栓形冠状动脉闭塞：粥样硬化、斑块破裂、血栓形 成、血管痉挛成、血管痉挛 心排血量骤减：手术、休克、严重心律失常心排血量骤减：手术、休克、严重心律失常 心肌需氧量猛增：饱餐、劳累心肌需氧量猛增：饱餐、劳累 病理生理 左心室收缩功能、舒张功能障碍（泵衰竭）左心室收缩功能、舒张功能障碍（泵衰竭）心衰按心衰按Killip分级分级 无明显心力衰竭无明显心力衰竭 有左心衰竭有左心衰竭 有急性肺水肿有急性肺水肿 有心源性休克有心源
14、性休克 发热、发热、WBC增高增高 常在痛后常在痛后2448h出现出现 出汗、虚弱、恐惧出汗、虚弱、恐惧 症状症状 体征体征 1、先兆、先兆 2、疼痛、疼痛 3、全身症状、全身症状 4、胃肠道症状、胃肠道症状 5、心律失常、心律失常 6、低血压和休克、低血压和休克 7、心力衰竭、心力衰竭 临床表现临床表现 心脏体征心脏体征 血压血压 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 先兆先兆 5070%病人发病前有病人发病前有前驱症状前驱症状（乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁）（乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁）。心绞心绞痛痛发作发作性质改变性质改变（较以往更剧烈、频繁，持续时间更长）（较
15、以往更剧烈、频繁，持续时间更长）硝酸甘油硝酸甘油疗效差疗效差，诱发因素不明显。，诱发因素不明显。心电图较原有明显改变心电图较原有明显改变 疼痛疼痛(1)(1)最最早早出现：出现：性质部位类似心绞痛性质部位类似心绞痛 (2)(2)多无诱因多无诱因:常发生于凌晨，安静时常发生于凌晨，安静时 (3)(3)程度更剧烈程度更剧烈:出汗、恐惧或频死感出汗、恐惧或频死感 (4)(4)持续时间更长：达数小时持续时间更长：达数小时-数天数天 (5)(5)休息或休息或硝酸甘油硝酸甘油多不能缓解多不能缓解 少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。警惕上腹部痛警惕上腹部痛(多见下壁心梗
16、多见下壁心梗)心力衰竭心力衰竭 主要为主要为急性左心急性左心衰竭，衰竭，起病最初几天内发生起病最初几天内发生 或在梗死演变期出现或在梗死演变期出现 表现：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，表现：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。肝大、水肿等右心衰表现。发生率达发生率达32-48%并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 少见少见，常在常在1周内出现，周内出现，多为游离壁破裂，可至心多为游离壁破裂，可至心包填塞，猝死包填塞，猝死 10%，梗死后数周至数月内梗死后数周至数月内出现出现发热，胸痛，反复发生发热，胸痛，反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。心包炎、胸膜炎、肺炎。临床表现临床表现 50%,50%,可引起急性二尖瓣关闭不全，肺水肿可引起急性二尖瓣关闭不全，肺水肿 1%-6%，起病后起病后1-2周周左室附壁血栓脱落引起左室附壁血栓脱落引起动脉栓塞动脉栓塞;下肢静脉血栓形成引起肺栓塞。下肢静脉血栓形