1、冠心病合并糖尿病的新调脂策略冠心病合并糖尿病的新调脂策略 内容介绍内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险 2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素 冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据 冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 23.0 M 36.2 M 57.0%14.2 M 26.2 M 85%48.4 M 58.6 M 21%43.0 M 75.8 M 79%7.1M 15.0 M 111%39.3 M 81.6 M 108%M=million,AFR=Africa,NA
2、=North America,EUR=Europe,SACA=South and Central America,EMME=Eastern Mediterranean and Middle East,SEA=South-East Asia,WP=Western Pacific Diabetes Atlas Committee.Diabetes Atlas 2nd Edition:IDF 2003.糖尿病全球流行状况预测（糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）World 2003=194 M 2025=333 M 72%AFR NA SACA EUR SEA WP 19.2 M 39.4
3、M 105%EMME 2003 2025 糖尿病在亚洲糖尿病在亚洲(2003-2025）01000020000300004000050000600007000080000AustraliaChinaIndonesiaJapanKoreaMalaysiaPhilippinesSingaporeTaiwanThailandIndia20252003Number of People with Diabetes(000)Source:http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index(accessed 10/7/2005)糖尿病增加心脏病死亡率糖尿病增加心脏病死亡率2-
4、4倍倍 CI=confidence interval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.Gu K,et al.JAMA.1999;281:1291-1297.17.812.02.65.90510152025MenWomen Men Women 无糖尿病无糖尿病 糖尿病糖尿病 心脏病死亡率 Rate per 1000 Person-Years(95%CI)许多糖尿病患者会死于第一次心梗许多糖尿病患者会死于第一次心梗 第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高*p 心梗无糖尿病心梗无糖尿病 =糖尿病无心梗糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病无心梗
5、和无糖尿病 Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.7年心梗发生率年心梗发生率 Incidence(%)3.5 18.8 20.2 45.0 P0.001 P100mg/dl,HDL-C40mg/dl,150mg/dlTG700mg/dl)CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094 CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094 辛伐他汀显著改善辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异
6、常型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE 研究研究 辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者 血脂异常三联症血脂异常三联症 4S研究研究 Ballantyne CM.Circulation.2001;104:3046-3051.CV Event Rate(%)40 37.5 24.2 35.5 血脂异常三联症血脂异常三联症,糖尿病糖尿病 血脂异常三联症血脂异常三联症,非糖尿病非糖尿病 非血脂异常三联症非血脂异常三联症,糖尿病糖尿病 非血脂异常三联症非血脂异常三联症,非糖尿病非糖尿病 33 197 188 192 218 1794 1782 n 18.1 37
7、.5 23.4 25.9 19.0 0 10 20 30 40 50 安慰剂 辛伐他汀-29.7%-29.7%-0.5%-0.5%-37.5%-37.5%-0.2%-0.2%-24.1%-24.1%-4.1%-4.1%10.3%10.3%3.3%3.3%-40.0%-40.0%-35.0%-35.0%-30.0%-30.0%-25.0%-25.0%-20.0%-20.0%-15.0%-15.0%-10.0%-10.0%-5.0%-5.0%0.0%0.0%5.0%5.0%10.0%10.0%15.0%15.0%TCTCLDL-CLDL-CTGTGHDL-CHDL-C辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂治
8、疗一年后相对基线的变化治疗一年后相对基线的变化 Ballantyne CM.Circulation.2001;104:3046-3051.Lipid Triad Group:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者 血脂异常三联症血脂异常三
9、联症 4S研究研究 内容介绍内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险 2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素 冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据 冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验*在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿病|血管影像学研究 在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析 418 2,351 418 769 23(NS)非诺贝特非诺贝
10、特 200 DAIS|32(p=.004)吉非罗齐吉非罗齐 1,200 VA-HIT 9795 2,131 +2 (NS)非诺贝特非诺贝特 200 FIELD 13,386 1,677 9,014 4,159 4,444 4,444 研究总例研究总例数数 3,051 202 1,077 586 202 483 糖尿病病例糖尿病病例数数 18(p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40 HPS 与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/d 试验试验 47(p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 80 LIPS 19(NS)普伐他汀普伐他汀 40 LIPID 25(p
11、=.05)普伐他汀普伐他汀 40 CARE 55(p=.002)42(p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛伐他汀辛伐他汀 2040 4S Reanalysis 2,410 505 18(NS)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN 1,255 4D 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 1,255 8(NS)冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病 4S:辛伐他汀治疗获益的辛伐他汀治疗获益的NNT比较比较 Haffner SM et al.Arch Intern Med.1999;159:2661-2667.NFG Placebo Simv
12、astatin RR 95%Cl P n NNT 26.2 Patients with CHD Events(%)18.6 19.5 23.5 30.4 37.5 IFG DM 0.68 0.59-0.79 0.001 1631/1606 12 0.62 0.46-0.85 0.003 335/343 8 0.58 0.41-0.80 0.001 232/251 7 0 10 20 30 40 NNT=Number Need to Treat 冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较辛伐他汀治疗的绝对获益
13、比较 危险降低(SE):RRR 绝对数/1000 P值 40 单纯糖尿病 单纯阻塞性动脉 病变 兼有糖尿病与 阻塞性动脉病变 S S S P P P 30 20 10 0 发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%(9.1)44(12)0.0003 24.5%(3.1)62(8)0.0001 18.4%(5.7)66(21)0.002 S=辛伐他汀组 P=安慰剂组 9%13%20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.给予给予辛伐他汀治疗对辛伐他汀治疗对5年内发生年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果首次主要心血管事件比例的绝对效果 ASPEN:出人意料的结
14、果出人意料的结果 Diabetes Care 29:14781485,2006 The Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN)ASPEN研究显示阿托伐他汀研究显示阿托伐他汀10mg在在LDL-C降幅达到降幅达到30的前提的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处 内容介绍内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖
15、尿病患者的心血管风险 2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素 冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据 冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 ADA糖尿病治疗指南糖尿病治疗指南(2008)糖尿病患者合并心血管疾病 生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外,应采用他汀治疗.(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(E)如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标,LDL-C降低40%以上是可选目标(A)TG40mg/dl(男性)50m
16、g/dl (女性)为控制目标,但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C)DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008 可实现可实现LDL-C下降下降30-40%目标的他汀目标的他汀 Circulation,2000;101:57 他汀类药物他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变 阿阿托托 伐伐 辛辛伐伐 洛洛伐伐 普普伐伐 氟氟 伐伐 TC LDL-C HDL-C TG 10 20 40 80 10 20 40 80 20 40 80 20 40 40 80 -22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展抑制动脉粥样硬化斑块进展 黏附分子黏附分子 单核细胞单核细胞 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDL LDL MCP-1 巨噬细胞巨噬细胞 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向