1、冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 冠心病冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），），简称冠心病。简称冠心
2、病。冠心病的临床分型冠心病的临床分型 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable angina）急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集 既往史既往史 家族史家族史 危险因素危险因素 稳定性心绞痛 即典型的劳力性心绞痛，即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满量增加，冠脉血流不能满足心
3、肌代谢需要，导致心足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。肌缺血而发生心绞痛。心绞痛的诱发因素及缓解方式 诱发因素诱发因素 用力用力 情绪激动情绪激动 寒冷寒冷 饱餐饱餐 缓解方式缓解方式 休息休息 舌下含服硝酸甘舌下含服硝酸甘油油 心绞痛典型临床表现 疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳疼痛范围：手掌大小或拳头大小头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过持续数分钟，一般不超过10-20分钟
4、分钟 劳力型心绞痛分级标准（CCS）级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作或运动时发作 级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后冷中行走或情绪波动后 级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作但休息时无发作 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome
5、，ACS)因高危或者易损斑块破裂引起的一组心肌缺血因高危或者易损斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合症的临床综合症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠状动脉综合征 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的MI 非ST段抬高的急性冠脉综合症 心肌酶正常 不稳定心绞痛 心肌酶异常 非ST段抬高的MI X综合征 有典型心绞痛症状，运动负荷试验有缺血性ST段压低，冠脉造影正常而冠脉血流储备降低的症候群。不包括心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病损 X综合征 1967年Likoff首先报道 1973年Kemp将其称为X综合征
6、1990年Cannon等建议将其称为微血管性心绞痛(CMSA)冠心病的辅助检查 实验室检查实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化等血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化等 心电图（心电图（12导联）导联）动态心电图动态心电图 心电图运动负荷实验心电图运动负荷实验 超声心动图超声心动图 胸部胸部X线线 核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像 冠状动脉多层冠状动脉多层CT 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠心病的辅助检查 心电图心电图 典型急性心梗心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死表现）1）Q波增宽0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高（损伤表现）3、T波倒置（缺
7、血表现）冠心病的辅助检查 心电图的动态演变及分期心电图的动态演变及分期 冠心病的辅助检查 心电图的动态演变及分期心电图的动态演变及分期 1、超急性期：数分钟至数小时（大多在3小时内）冠心病的辅助检查 心电图的动态演变及分期心电图的动态演变及分期 2、急性期：开始于数小时或数日，可持续数周 冠心病的辅助检查 心电图的动态演变及分期心电图的动态演变及分期 3、亚急性期：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性 Q波存在。临床意义：患者可逐渐开始体力活动。冠心病的辅助检查 心电图的动态演变及分期心电图的动态演变及分期 4、陈旧性期：46月以
8、后。冠心病的辅助检查 心电图的动态演变及分期心电图的动态演变及分期 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。冠心病的辅助检查 动态心电图（动态心电图（DCG）DCG连续长时间(2448小时)记录患者在自然生活状态下的心电信号，是普通体表心电图的发展与延伸。冠心病的辅助检查 DCG与常规与常规ECG对比的优势：对比的优势：长时间记录可获取大量心电信息 记录病人自然生活状态下心电信息 比较症状与心电活动的关系,特别是短时间症状与心电活动的关系 客观评价治疗措施的效果 评价病人的预后 冠心病的辅助检查 动态心电
9、图的局限性动态心电图的局限性 由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认及总心率的数量都有影响。冠心病的辅助检查 心电图运动负荷试验（心电图运动负荷试验（EST）通过增加心肌耗氧量揭示冠状动脉 的血运限制 冠心病的辅助检查 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 适应症：怀疑血管痉挛性心绞痛 无症状性心肌缺血 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素 冠心病的辅助检查 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 禁忌症：完全性左束支传导阻滞 心
10、力衰竭 不稳定性心绞痛 静息心电图ST段下移1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛 冠心病的辅助检查 核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像 运动核素心肌灌注显像 正电子发射计算机断层显像（PET）冠心病的辅助检查 冠心病的辅助检查 冠心病的辅助检查 冠状动脉多层冠状动脉多层CT（螺旋（螺旋CT）显示冠脉病变及形态的无创检查方法，是显示冠脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值；阴性预测价值；冠心病的辅助检查 冠状动脉多层冠状动脉多层CT（螺旋（螺旋CT）冠心病的辅助检查 心
11、脏超声心脏超声 无创 简便 相对便宜 评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测 冠心病的辅助检查 心脏超声心脏超声 分类：分类：经胸超声检查 经食道超声检查 三维、四维超声检查 组织多普勒成像（TDI）超声负荷试验 心肌声学造影 彩色室壁运动显像技术（CK）血管内超声显像 斑点追踪技术 冠心病的辅助检查 冠心病的辅助检查 胸部胸部X线线 检查方法 心脏的位置 心脏的大小 肺循环情况 心脏内钙化 胸主动脉异常 冠心病的辅助检查 心脏三位相心脏三位相 后前位 左前斜位 右前斜位 冠心病的辅助检查 远达片远达片 焦点至胶片距离为200cm的后前位片 为心脏X线检查最基本的方法 一般在吸气下屏气投照 心
12、脏阴影放大率不超过5%冠心病的辅助检查 左、右前左、右前斜位斜位 左前斜位：60度 右前斜位：45度 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠脉疾病诊断的金标准，对于无创检查难以确定的患者和高危的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的发展历史：冠状动脉造影的发展历史：1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕 冠心病的辅助
13、检查 冠状动脉造影的发展阶段：冠状动脉造影的发展阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用。冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的发展阶段：冠状动脉造影的发展阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影。冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的发展阶段：冠状动脉造影的发展阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；这一偶然 事
14、件开创了冠脉介入技术的 新纪元 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的发展阶段：冠状动脉造影的发展阶段：1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的发展阶段：冠状动脉造影的发展阶段：Andreas Gruentzig 在Judkins的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。冠心病的辅助检查 我国心脏造影的发展我国心脏造影的发展 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；19
15、73年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；1989年北京安贞医院开展第一例PTCA；到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例；2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例。冠心病的辅助检查 冠脉造影常用入路：冠脉造影常用入路：股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；冠心病的辅助检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 通过导管打入造影剂可以清晰直观地反应冠脉情况 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者（3）心
16、脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症 碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者；出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；发热及重度感染性疾病；其它原因 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影术后冠状动脉造影术后常见并发症常见并发症 假性动脉瘤 股动静脉瘘 腹膜后出血 前臂血肿和前臂骨筋膜室综合症 颈部及纵隔血肿 血管迷走反应 冠状动脉穿孔和心包填塞 重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影术后注意事项：冠状动脉造影术后注意事项：1、术后予持续心电监护24-48小时，密切各项生命体征的变化。和其他各项生命体征的变化。和其他各项生命体征的变化。1、行、行PCI术后予持续心电监护术后予