1、 冠心病诊治中的常见误区冠心病诊治中的常见误区 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 庞文跃庞文跃 胸痛胸痛冠心病冠心病 胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心病非冠心病 胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病 典型心绞痛的定义典型心绞痛的定义 部位：胸部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛，骨下，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定同一患者部位固定 范围：手掌大小范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油
2、缓解（缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）分钟内）Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455 有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题 问题问题 回答回答 典型典型 心绞痛心绞痛 不典型不典型心绞痛心绞痛 爬山或运动时爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛次会有几次出现胸痛？10/10 10/10 10次胸痛中次胸痛中，有几次是在休息时出现有几次是在休息时出现？2/10 2/10 胸痛通常持续几分钟胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者 不建议常规筛选不建议常规筛选 1.1.预激综合征预激综
3、合征 2.2.起搏心律起搏心律 3.3.左束支传导阻滞左束支传导阻滞 4.4.运动前基线运动前基线STST段压低大于段压低大于1mm1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合 运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值 低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病例：病例：男，男，55岁。胸痛岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解油后症状能缓解 PE:BP 120/80
4、mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”年，服用“舒降之”ECG：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后 运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄 运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠脉造影大致正常冠脉造影大致正常病变稳定病变稳定 Escolar,E.et al.CMAJ 2006;174:487-495 A.脂核脂核 B，C.钙化病变钙化病变 D.血管分叉血
5、管分叉 不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄 心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率 Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998 早搏早搏 冠心病冠心病 1 1-h Holter1h Holter1室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%冠心病男性：冠心病男性：58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%冠心病女性：冠心病女性：49%49%2424-h Holter1h Holter1室性早搏室性早搏 14141616岁健康男孩：岁健康男孩：4141 健康年轻人：健康年轻人：
6、5050-60%60%健康老年人：健康老年人：84%84%Framingham 心脏研究心脏研究 心房颤动心房颤动 冠心病冠心病 冠心病如未合并冠心病如未合并AMI或或CHF，房颤发生率房颤发生率2 2 CASSCASS研究研究（coronary artery surgical study）1800018000例造影证实的冠心病例造影证实的冠心病，房颤发生率房颤发生率0 0.6 6%Framingham心脏研究心脏研究 男性和女性冠心病男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者房颤发生率为其他患者的的2 2.2 2和和0 0.5 5倍倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有冠心病合并房颤与缺
7、血性二尖瓣反流和左心衰有关关，与冠心病本身无关与冠心病本身无关 心绞痛心绞痛冠心病冠心病 引起心绞痛的其他原因引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血重度贫血 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 CK-MB和和c cTnI是心肌特异性的损伤标志物是心肌特异性的损伤标志物 仅仅CK升高，或升高倍数升高，或升高倍数CKCK-MB6 肌炎（他汀类药物等）肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后剧烈运动后 甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（TSHTSH干扰干扰CKCK测定结果）测定结果）非特异性的原因非特异性的原因 病例病例1 1 多发
8、性肌炎误诊为急性心肌梗死多发性肌炎误诊为急性心肌梗死 女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉血沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 病例病例 2
9、2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死 男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常 CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑 2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高
10、心肌梗死心肌梗死 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 女，女，6464岁岁 阵发性心前区不适阵发性心前区不适5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L；CKCK-MB 166 U/LMB 166 U/L，血脂较高血脂较高 第第2 2天复查天复查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L，CKCK-MB 167 U/L MB 167 U/L ECG ECG 广泛广泛STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包积液少量心包积液 甲功检查甲功检查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、
11、肥胖、高脂血症患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转服用甲状腺素片后好转 病例病例 3 3 甲减误诊为急性心肌梗死甲减误诊为急性心肌梗死 病例病例4 4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，男，6767岁岁 持续性右上腹疼痛持续性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，检测阴性，
12、ECG ECG 非特异性非特异性STST-T T改变改变 PE PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，腹肌紧张，右上腹有压痛，MurphyMurphy征阳性征阳性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 胆囊炎胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 手术治疗后出院手术治疗后出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 病例病例5 5 服服他汀后他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他
13、汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围 冠心病治疗中的误区冠心病治疗中的误区 -受体阻滞剂使用率仍低受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近（全国近2,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0 -受体阻滞受体阻滞剂剂 使用率使用率（%）心梗后二级预防住院心梗后二级预防住院期期 急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 -受体阻滞剂使用剂
14、量不足受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（/日）100mg100mg 100mg 使用比率（使用比率（%）58.8 35.2%0.7%58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量 美托洛尔美托洛尔50-200mg/日日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近2,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率研究期间口服药提前终止率（%）研究名称研究名称 倍他乐克组倍他乐克
15、组(%)安慰剂组安慰剂组(%)MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200mg 无并发症无并发症AMI不必卧床不必卧床 床上排便，增加心肌耗氧量床上排便，增加心肌耗氧量 卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率 早期康复治疗使患者早期回归工作早期康复治疗使患者早期回归工作 无心律失常、心力衰竭者应在无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床内下床 心脏事件心脏事件 0.03%0.03%非致死性非致死性MIMI 0 0.0909%严重心律失常严重心律失常（包括包括VTVT）1 1.4 4%AMI 7天后运
16、动试验的安全性天后运动试验的安全性 禁用于禁用于 收缩压收缩压 90 mmHg 严重心动过缓严重心动过缓(HR50 bpm)慎用于慎用于 下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction AMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 平均压平均压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919 MAP80mmHg MAP80mmHg CK-心梗面积心梗面积 P20%）100mg/dl 任选目标：任选目标：70mg/dl 中度高危：中度高危：2+危险因子危险因子（10年危险年危险1020%）130mg/dl 任选目标：任选目标：100mg/dl 中危：中危：2+危险因子危险因子（10年危险年危险10%）130mg/dl 低危：低危：0-1危险因子危险因子 200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL