1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 心内科心内科3 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔 阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起 的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心 脏病（脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic hea
2、rt disease）。）。二、流行病学二、流行病学epidemiology 冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在年龄：多发生在40岁以后；岁以后；男性多于女性；男性多于女性；脑力劳动者多。脑力劳动者多。发病率：发病率：我国近年呈上升趋势，占心我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的脏病死亡数的10%-20%。欧美国家本病极为常见，美国欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的占心脏病死亡数的50%-70%。三、分三、分 型型 （一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）无症状，但静
3、息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。病理学检查：病理学检查：心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarction CHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心
4、症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心表现为心脏增大，心力衰竭和心 律失常。为长期心肌缺血导致心律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五
5、种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征 是指由于冠状动脉内粥样斑块破是指由于冠状动脉内粥样斑块破 裂，表面破损或出现裂纹，继而出血裂，表面破损或出现裂纹，继而出血 和血栓形成引起的冠状动脉不完全或和血栓形成引起的冠状动脉不完全或 完全阻塞所致。其临床表现可为不稳完全阻塞所致。其临床表现可为不稳 定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性 猝死猝死 四、病四、病 因因 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠
6、状动脉的其他病变：少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。织病、创伤、先天畸形等。第一节：心绞痛第一节：心绞痛 Angina pectoris 一、概一、概 念念 心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。二、病二、病 因因 1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2.其他：其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病
7、原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等 3、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。年龄年龄40岁。岁。常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。衰竭等。三、发病机制三、发病机制 予以心脏机械性刺激并不引起疼予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状:1.劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭 时时心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力 心肌收缩力心肌收缩力 心率
8、心率 心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量）2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 休克、心动过速休克、心动过速 时时冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足（供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛 3.严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛 一旦诱因除去，心肌氧的供求重一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡则心绞痛可得以缓解。新达致平衡则心绞痛可得以缓解。产生疼痛感觉的直接因素：产生疼痛感觉的直接因素：缺血缺氧缺血缺氧心肌代谢产物（致痛心肌代谢产物（致痛 物质）物质）刺激心脏内自主神经的传刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢入纤维末梢经经1-5胸
9、椎交感神经和相胸椎交感神经和相 应的脊髓段应的脊髓段传至大脑传至大脑产生疼痛感产生疼痛感 觉。觉。四、冠状动脉硬化导致心绞痛的四、冠状动脉硬化导致心绞痛的病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1.有有1、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%的病变者各有的病变者各有25%；5%-10%有左有左 冠状冠状A主干狭窄。主干狭窄。2.余余15%无明显冠状无明显冠状A狭窄，提示心狭窄，提示心 肌缺血。肌缺血。缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状
10、动脉痉挛，冠 状循环的小状循环的小A病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理 1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有Bp升高、心升高、心率增快、肺率增快、肺A和肺和肺cap压升高压升高心脏和肺心脏和肺顺应性顺应性。2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。变化。左室壁可呈收缩不协调现
11、象。五、临五、临 床床 表表 现现 症状（症状（symptoms）主要是发作性胸痛主要是发作性胸痛 1.部位（部位（position）主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段,可波及心前可波及心前 区，区，手掌大小范围。界线不清。常放手掌大小范围。界线不清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。2.性质（性质（quality）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死濒死 的恐惧感。休息症状缓解的恐惧感。休息症状缓解 3.诱因（诱因（induced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼
12、痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.持续时间（持续时间（duration）一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消以内逐渐消失（失（30min）。舌下含用硝酸甘油可）。舌下含用硝酸甘油可在在2-3min内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可一日内多次发作。体征体征 sign 平时一般无异常体征平时一般无异常体征 心绞痛发作时：心绞痛发作时：HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷。表情焦虑，皮肤冷 或出汗；或出汗；S1 有时可听到有时可听到S4或或S3奔马律
13、；奔马律；偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，S2逆分裂或出现交替脉。逆分裂或出现交替脉。六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 laboratory finding and special examination 心脏心脏X X线检查线检查 无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。淤血征等。心电图（心电图（ECG）发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法用的方法 1.静息时心电图（静息时心电图（rest ECG）约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性可有陈旧性心梗改变。非特异性 ST段，段
14、，T波异常。波异常。有时出现房室或束支传导阻滞、有时出现房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等。室性或房性期前收缩等。2.心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的的ST段移位。段移位。心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见ST段段 水平或下斜型下移水平或下斜型下移0.1mv。发作。发作 缓解后恢复。缓解后恢复。有时可见有时可见T波倒置（冠状波倒置（冠状T），），特异性不如特异性不如ST段改变。段改变。变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联ST段抬高。段抬高。3.心电图负荷试验心电图负荷试验（ECG stre
15、ss test，运动负荷试验），运动负荷试验）原理：运动可增加心脏负荷以激原理：运动可增加心脏负荷以激 发心肌缺血。发心肌缺血。运动方式：主要为平板运动试验、运动方式：主要为平板运动试验、踏车运动试验。踏车运动试验。国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或8590%的的 最大心率（最大心率（亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。记录记录ECG：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、2、4、6、8均做均做ECG。阳性标准阳性标准:ST:ST段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压 低低0.1
16、mv0.1mv（J J点后点后606080ms80ms）持续持续2 2分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。注意事项：注意事项：运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测BpBp 运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、室速室速(包括短阵室速包括短阵室速)、BpBp 立立 即停止运动。即停止运动。心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。性疾病者禁作。4.动态心电图（动态心电图（Holter）连续记录连续记录24小时小时ECG。可发现可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。改变和各种心律失常。出现时间可与病人的活动和症状相对照。出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息适用于静息ECT正常不能做运动试验者。正常不能做运动试验者。尤其是老年人。尤其是老年人。放射性核素放射性核素(Radionuclide)1.201T1-心肌显像、兼作负荷试验。心肌显像、兼作负荷试验。201T1-（铊）可被正常心肌摄取。（铊）可被正常心肌摄取。心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示