1、冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学 冠状动脉造影结果判定冠状动脉造影结果判定 左心室造影左心室造影 冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学 心脏在胸腔中的位置心脏在胸腔中的位置 造影时的视角体位与心脏的相对关系造影时的视角体位与心脏的相对关系 正常冠状动脉的大体解剖走行与变异正常冠状动脉的大体解剖走行与变异 1 1 心脏位置及其与放射角度的相对关系心脏位置及其与放射角度的相对关系 胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈矢状面呈4545-6060度角度角 左前斜左前斜6060度和右前斜度和右前斜3030度，是最常用的度，是最
2、常用的体位体位 左前斜位左前斜位6060度时，视线从心尖穿过度时，视线从心尖穿过 右前斜位右前斜位3030度时，所见为心脏侧面，视度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴线垂直通过心脏长轴 左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图 右前斜位逐渐加大右前斜位逐渐加大 左主干明显缩短左主干明显缩短 前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位6060-7575度度 时，前降支显影最长时，前降支显影最长 ，间隔支完全分开，间隔支完全分开 右前斜位右前斜位6060-9090度时，回旋支和钝缘支显影最佳度时，回旋支和钝缘支显影最佳 左前斜位逐渐加大左前斜位逐渐加大 各血管走行与相应的
3、右前斜位影像呈镜像改变各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变 左前斜位左前斜位7575-9090度时，前降支显影最长度时，前降支显影最长 头颅位逐渐加大头颅位逐渐加大 左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长 前降支和左回旋支逐渐分开前降支和左回旋支逐渐分开 左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠 尾倾逐渐加大尾倾逐渐加大 左主干长度渐加大左主干长度渐加大 前降支近端移向影像的顶端，在左前斜前降支近端移向影像的顶端，在左前斜3030度至右前度至右前斜斜3030度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支度时与回
4、旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚显影清楚 右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现现 2 2 右冠状动脉及其分支右冠状动脉及其分支 右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉为后降支动脉和右房室动脉 圆锥动脉圆锥动脉 窦房结动脉窦房结动脉 锐缘支动脉锐缘支动脉 后降支动脉后降支动脉 右房室动脉右房室动脉 3 3 左冠状动脉及其分支左冠状动脉及其分支 3.1 3.1 左主干左主干 发
5、自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟于左心耳下到达前室间沟 充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过或浅左前斜位，一般角度不超过1515度度 3.2 3.2 左前降支及分支左前降支及分支 左主干的延伸左主干的延伸 左前降支近段在右前斜位左前降支近段在右前斜位1515-3030度暴露最清楚度暴露最清楚 左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好 间隔支动脉间隔支动脉 对角支动脉对角支动脉 3.3 3.3 左回旋支及其
6、分支左回旋支及其分支 从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支室钝角缘时开始分支 分支变异较大分支变异较大 左前斜位左前斜位6060度时，暴露最清楚度时，暴露最清楚 钝角缘支钝角缘支 窦房结动脉窦房结动脉 4 4 冠状动脉分段冠状动脉分段 右冠状动脉右冠状动脉 近段近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部冠第一个弯曲部 中段中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处动脉发出处 远段远段 锐角缘支动脉到后室间沟止锐角缘支动脉到
7、后室间沟止 左前降支动脉分段左前降支动脉分段 近段近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处处 中段中段 第一间隔支到左前降支转角处第一间隔支到左前降支转角处 远段远段 左前降支转角处以下部分左前降支转角处以下部分 回旋支动脉分段回旋支动脉分段 近段近段 开口部到第一钝缘支发出处开口部到第一钝缘支发出处 远段远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末 5 5 冠状动脉分布优势类型冠状动脉分布优势类型 右冠状动脉优势型右冠状动脉优势型 最常见最常见 70%70%左冠状动脉优势型左冠状动脉优势型 均衡型均衡型 冠状动脉造影结果判
8、定冠状动脉造影结果判定 1.1 1.1 冠脉造影正常的概念冠脉造影正常的概念 冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI IIITIMI III级级 1.2 1.2 正常的影像差异正常的影像差异 左主干长短不一，左主干长短不一，1 1-3 3厘米，个别无左主干厘
9、米，个别无左主干 相同名称的冠状动脉其管径相差很大相同名称的冠状动脉其管径相差很大 主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异管径也有很大差异 上述的主要分支血管数目也不相同上述的主要分支血管数目也不相同 胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异会有一定差异 2 2 冠状动脉狭窄的判断方法冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很通常使用，有经验的术者准确性很高高 计算机密度测定法计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准相对耗时，治疗前为
10、获得准确的病变情况方使用确的病变情况方使用 冠状动脉内超声面积测定法冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规金大而不作常规 PROUDILITPROUDILIT冠状动脉狭窄程度分级冠状动脉狭窄程度分级 一级，正常，无冠状动脉狭窄一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于二级，轻度狭窄，狭窄小于30%30%三级，中度狭窄，狭窄介于三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%30%50%间间 四级，重度狭窄，狭窄介于四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%50%90%间间 五级，次
11、全闭塞，狭窄程度大于五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过 3 3 冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄向心性狭窄 偏心性狭窄偏心性狭窄 局限性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于狭窄长度小于1010毫米毫米 管状狭窄管状狭窄 狭窄长度介于狭窄长度介于10201020毫米间毫米间 弥漫性狭窄弥漫性狭窄 狭窄长度大于狭窄长度大于2020毫米毫米 管腔不规则管腔不规则 狭窄程度小于狭窄程度小于25%25%的弥漫性病变的弥漫性病变 管腔闭塞管腔闭塞 4 4 冠状动脉狭窄的划分冠状动脉狭窄的划分 按形态特征分
12、按形态特征分 如如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄狭窄 按狭窄程度分按狭窄程度分 如如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄 按狭窄所在的部位分按狭窄所在的部位分 如如 近段狭窄、中段狭窄、远段狭近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄窄 按狭窄所在的血管名称分按狭窄所在的血管名称分 如如 左主干狭窄、前降支狭窄、左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄 按狭窄所累及的血管支数分按狭窄所累及的血管支数分 如如 单支血管狭窄、双支血单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄管狭窄、三支血管狭窄
13、 几种较为特殊的狭窄病变几种较为特殊的狭窄病变 左主干病变左主干病变 右冠状动脉开口或起始处病变右冠状动脉开口或起始处病变 分叉处病变分叉处病变 成角病变成角病变 桥血管病变桥血管病变 5 5 冠状动脉造影其他异常所见冠状动脉造影其他异常所见“瘤样”扩张“瘤样”扩张 溃疡溃疡 钙化钙化 夹层夹层 血栓血栓 气栓气栓 痉挛痉挛 心肌桥压迫现象心肌桥压迫现象 侧枝循环侧枝循环 6 6 冠状动脉血流冠状动脉血流 当冠状动脉内径狭窄大于或等于当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%40%50%时，冠状动时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能
14、力降低能力降低 当储备能力由正常时的当储备能力由正常时的4545倍下降至倍下降至22.522.5倍时，便倍时，便会出现临床心绞痛症状会出现临床心绞痛症状 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法普勒导管法，常用冠状动脉造影法 根据根据TIMITIMI建议，将冠脉血流速度分为四级建议，将冠脉血流速度分为四级 TIMI 0 TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全冠状动脉充盈不
15、完全 TIMI TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢状动脉慢 TIMI IIITIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除迅速充盈和清除 左心室造影左心室造影 左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影 导管操作导管操作 经股动脉插入的猪尾导管经股动脉插入的猪尾导管 经桡动脉或肱动
16、脉插入的经桡动脉或肱动脉插入的SonesSones导管导管 造影剂剂量通常为造影剂剂量通常为4040mlml，左心室显著扩大或二闭时左心室显著扩大或二闭时45504550mlml，左心室较小时左心室较小时30353035mlml，高压注射器每秒高压注射器每秒注入注入10151015mlml 注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险险 快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响 造影剂的选择造影剂的选择 1 1高渗性离子型造影剂高渗性离子型造影剂 有心肌负性肌力作用有心肌负性肌力作用 扩血管作用持续时间短（扩血管作用持续时间短（6060s s）增加左心室舒张末期容积和压力增加左心室舒张末期容积和压力 可引起电生理紊乱可引起电生理紊乱 抑制肾功能抑制肾功能 过敏反应发生率过敏反应发生率1/10001/1000 2 2 低渗性非离子型造影剂低渗性非离子型造影剂 无明显心肌负性肌力作用无明显心肌负性肌力作用 扩血管作用好扩血管作用好 对左室舒张末期容积和压力无明显影响对左室舒张末期容积和压力无明显影响 对肾