1、如何选择冠状动脉如何选择冠状动脉CTACTA及及有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影 1 郑州大学第二附属医院心内科郑州大学第二附属医院心内科 汤建民汤建民 北京大学医学博士北京大学医学博士 主任医师主任医师 硕士研究生导师硕士研究生导师 郑州大学青年骨干教师郑州大学青年骨干教师 河南省医学会心血管专业委员会委员河南省医学会心血管专业委员会委员 郑州市心电生理专业委员会常委郑州市心电生理专业委员会常委 研究方向研究方向:复杂冠脉介入治疗和心脏电生理复杂冠脉介入治疗和心脏电生理 电话电话:13525571037:13525571037 E-mail: 汤建民简介汤建民简介 病病 历历 资资 料料
2、 患者男性患者男性，6262岁岁，主因间断性心前区疼痛主因间断性心前区疼痛3 3个个月月，加重加重1 1天入院天入院。既往胸痛为胸骨后疼痛既往胸痛为胸骨后疼痛，向左肩背部放射；多向左肩背部放射；多于活动时发作于活动时发作，休息可缓解；每次持续约休息可缓解；每次持续约4 4-5 5分钟分钟。发作时舌下含化速效救心丸或复方丹参滴丸可发作时舌下含化速效救心丸或复方丹参滴丸可缓解缓解。本次发作持续本次发作持续1010分钟分钟，伴微微出汗伴微微出汗。病病 历历 资资 料料 高血压病史高血压病史8 8年年，不规律服用多种降压药物不规律服用多种降压药物。血压多在血压多在160160/9090mmHgmmHg
3、，无头晕等症状无头晕等症状。吸烟吸烟2020年年，2 2包包/日；不饮酒日；不饮酒。无早发冠心病无早发冠心病家族史家族史。未有其他诊疗资料未有其他诊疗资料。查体：查体：身高身高168168cmcm，体重体重7474KgKg。脉搏脉搏6060次次/分分，规整规整。血压：血压：158158/9090mmHgmmHg 双肺呼吸音清晰双肺呼吸音清晰，未闻及干未闻及干、湿性罗音湿性罗音。心脏不大心脏不大，无杂音无杂音。肝脾未及肝脾未及，双下肢不肿双下肢不肿。初步诊断初步诊断 冠心病，不稳定型心绞痛。冠心病，不稳定型心绞痛。高血压病，很高危。高血压病，很高危。病病 历历 资资 料料 患者被收入院进一步诊治
4、患者被收入院进一步诊治。查体：查体：脉搏脉搏5858次次/分分，规整规整。血压：血压：150150/9292mmHgmmHg 双肺呼吸音清晰双肺呼吸音清晰，未闻及干未闻及干、湿性罗音湿性罗音。心脏不大心脏不大，无杂音无杂音。肝脾未及肝脾未及，双下肢不肿双下肢不肿。心电图：窦性心律心电图：窦性心律，左心室肥厚劳损左心室肥厚劳损 胸片：心肺未见异常胸片：心肺未见异常 生化全项：生化全项：LDLLDL-C C 3 3.5858mmol/Lmmol/L，余余（-）肌钙蛋白肌钙蛋白、CKMBCKMB：均阴性：均阴性 问题问题 为确定诊断及下一步治为确定诊断及下一步治疗，此患者疗，此患者 需要做冠状动脉需
5、要做冠状动脉CTACTA吗？吗？还是直接建议患者做有创还是直接建议患者做有创性冠状动脉造影？性冠状动脉造影？8 冠心病的检查内容及方法冠心病的检查内容及方法 冠状动脉解剖评价冠状动脉解剖评价 心肌缺血的评价心肌缺血的评价 直接评价直接评价 间接评估间接评估 心电图心电图 室壁运动室壁运动 心脏结构和功能评价心脏结构和功能评价 心肌存活的评价心肌存活的评价 冠心病诊断冠心病诊断 9 冠状动脉的解剖评价手段冠状动脉的解剖评价手段 10 正确选择心血管影像检查手段形势严峻正确选择心血管影像检查手段形势严峻 JACC 2009;53(1):54-70 冠状动脉解剖评价的适应证冠状动脉解剖评价的适应证
6、诊断目的诊断目的 原因不明的胸痛原因不明的胸痛 有心脏病表现拟除外冠心病者有心脏病表现拟除外冠心病者 心电图异常或休息心电图正常但运动试验阳性者心电图异常或休息心电图正常但运动试验阳性者 指导治疗指导治疗 拟行冠状动脉外科手术的患者拟行冠状动脉外科手术的患者 拟行冠状动脉介入治疗的患者拟行冠状动脉介入治疗的患者 瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠心病的者心病的者 评价疗效评价疗效 CABGCABG，PCI PCI 及溶栓治疗术后及溶栓治疗术后 Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomog
7、raphy 冠状动脉的大体解剖（环冠状动脉的大体解剖（环-袢模型）袢模型）冠状动脉主要分支模式图冠状动脉主要分支模式图 Main LCA:左主干左主干 LAD：前降支：前降支 LCx：回旋支：回旋支 RCA：右冠状动脉：右冠状动脉 SN：窦房结支：窦房结支 CB：圆锥支：圆锥支 AM：锐缘支：锐缘支 OM：钝缘支：钝缘支 PD：后降支：后降支 PL：左室后支：左室后支 冠状动脉的节段划分冠状动脉的节段划分 冠状动脉的分布类型冠状动脉的分布类型 右优势型及超右优势型右优势型及超右优势型85%左优势型左优势型8%均衡型均衡型7%冠状动脉的分布类型冠状动脉的分布类型 前降支的分布类型前降支的分布类型
8、 22%78%CCTA的基本原理的基本原理 经周围静脉注入对比剂经周围静脉注入对比剂 采集某一节段图像采集某一节段图像 重组不同心动周期同一时点的图像重组不同心动周期同一时点的图像 17 18 不同无创性方法对冠心病的诊断效能不同无创性方法对冠心病的诊断效能 检查方法检查方法 诊断效能诊断效能 敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）ECG 运动负荷运动负荷 68 77 Echo 运动负荷运动负荷 80-85 84-86 Echo Dobu负荷负荷 40-100 62-100 Echo 血管扩张剂负荷血管扩张剂负荷 56-92 87-100 SPECT 运动负荷运动负荷 85-90 70-75
9、 SPECT 血管扩张剂负荷血管扩张剂负荷 83-94 64-90 MRI Dobu负荷负荷 83（79-88）86（81-91）MRI 血管扩张剂负荷血管扩张剂负荷 91（88-94）81（77-85）CT 冠状动脉钙化冠状动脉钙化 95 50 CT MSCTA 98.1（97.0-99.0）89.4（86.0-92.0）CCTA的诊断效能的诊断效能 19 J Am Coll Cardiol.2005;46(1):147 20 CCTA正常可以除外管腔狭窄正常可以除外管腔狭窄 21 CTA准确显示前降支病变准确显示前降支病变 CTA准确显示回旋支病变准确显示回旋支病变 22 23 CCTA：
10、CABG桥血管评价桥血管评价 Chronic venous graft occlusion 6 years post CAGB surgery.Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography CCTA：多视角完美显示冠状动：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖结构的关系脉及其与毗邻解剖结构的关系 Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography CCTA：多视角完美显示冠状动：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖结构的关系脉及其与毗邻解剖结构的关系 Anatomy of t
11、he Heart by Multislice Computed Tomography CCTA：多视角完美显示冠状动：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖结构的关系脉及其与毗邻解剖结构的关系 Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography CCTA：右冠脉起源于左窦：右冠脉起源于左窦 CCTA：左冠脉起源于右窦：左冠脉起源于右窦 冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥 CCTA：冠状动脉肌桥：冠状动脉肌桥 30 冠状动脉冠状动脉CTA的缺陷的缺陷 冠状动脉冠状动脉CTA为非为非实时图像实时图像 需要多个心动周期重组，故需要多个心动周期重组，故受心
12、脏移动的受心脏移动的影响影响很很大。这种移动可由心脏跳动本身、心律不齐、呼大。这种移动可由心脏跳动本身、心律不齐、呼吸及身体移动造成吸及身体移动造成 需要较慢的需要较慢的心率及规则的心律心率及规则的心律 不能评价血不能评价血流及其流动方向（包括侧支循环）流及其流动方向（包括侧支循环）钙化的存在使冠状动脉钙化的存在使冠状动脉CTA的诊断效能大受的诊断效能大受影响，并可能高估病变程度影响，并可能高估病变程度 不能精确评价狭窄程度，多高估不能精确评价狭窄程度，多高估 接受接受较大剂量的较大剂量的X线线照射照射 冠脉冠脉CTA不能替代有创性冠脉造影不能替代有创性冠脉造影 移动伪影产生的示意图移动伪影产
13、生的示意图 31 不同冠状动脉在心动周期中的不同冠状动脉在心动周期中的移动幅度移动幅度 32 冠状动脉冠状动脉CTA：移动伪影：移动伪影 33 冠状动脉冠状动脉CTA：移动伪影：移动伪影 34 冠状动脉冠状动脉CTA：移动伪影：移动伪影 35 冠状动脉冠状动脉CTA：移动伪影：移动伪影 36 CCTA：钙化的部分容积效应：钙化的部分容积效应 37 CCTA：支架的部分容积效应：支架的部分容积效应 38 冠脉冠脉CTA：高估病变：高估病变 39 较大剂量的射线暴露较大剂量的射线暴露 40 41 CTA在冠心病诊治中的价值在冠心病诊治中的价值 Eur Heart J 2013;34:2949300
14、3 42 冠状动脉冠状动脉CTA的适用情况的适用情况 用于除外冠心病用于除外冠心病 不典型症状等冠心病可能性较低的患者不典型症状等冠心病可能性较低的患者 有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病 急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECGECG阴性阴性 非心脏外科手术前除外冠心病非心脏外科手术前除外冠心病 用于冠状动脉桥血管的检查用于冠状动脉桥血管的检查 用于冠状动脉畸形的检查用于冠状动脉畸形的检查 43 冠状动脉冠状动脉CTA的不适用情况的不适用情况 健康体检健康体检 已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者已确诊的冠心病或高度可疑的冠
15、心病患者 冠状动脉存在严重钙化冠状动脉存在严重钙化（Agatston钙化积分钙化积分400）评价是否存在支架内再狭窄评价是否存在支架内再狭窄 过敏等不能使用对比剂的患者过敏等不能使用对比剂的患者 冠状动脉斑块的定性与定量冠状动脉斑块的定性与定量 心肌存活及心肌灌注的检测与评价心肌存活及心肌灌注的检测与评价 44 可能严重影响冠状动脉可能严重影响冠状动脉CTA图像质量的情况图像质量的情况 意识障碍不能配合的患者意识障碍不能配合的患者 严重心律不齐的患者严重心律不齐的患者 不能控制的心率过快的患者不能控制的心率过快的患者 不能进行呼吸配合的患者不能进行呼吸配合的患者 心脏内或附近有金属植入物的患者
16、心脏内或附近有金属植入物的患者 严重肥胖的患者严重肥胖的患者 冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性 冠状动脉造影并非冠状动脉造影并非100%100%准确，其存在一准确，其存在一定的假阴性率及非常少的假阳性率定的假阴性率及非常少的假阳性率 不能完全反映血管壁的病变情况不能完全反映血管壁的病变情况 对血管腔内的情况不能准确反映对血管腔内的情况不能准确反映 对开口部病变显示困难对开口部病变显示困难 对于对于弥漫性病变难以准确判断狭窄程度弥漫性病变难以准确判断狭窄程度 低估病变严重程度，尤其是偏心病变低估病变严重程度，尤其是偏心病变 不能不能准确评价冠状动脉血流情况准确评价冠状动脉血流情况 冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性 冠状动脉造影并非冠状动脉造影并非100100%准确准确，其存在其存在一定的假阴性率及非常少的假阳性率一定的假阴性率及非常少的假阳性率 左主干病变左主干病变 开口部病变开口部病变 临界病变临界病变 分叉部病变分叉部病变 冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影诊断的限制性 左主干病变造影判断的困难左主干病变造影判断的困难 左图：造影假阴性；右图：造影假