1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎(流脑流脑)epidemic cerebrospinal meningitis 广东医学院传染病学教研室广东医学院传染病学教研室 冯冰冯冰 主任医师主任医师 概述General Description 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季。本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。我国于1896年李涛在武昌正式报告。病原学病原学 Etiology
2、 脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎球菌，奈瑟菌属，脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎球菌，奈瑟菌属，专性需氧菌，营养要求高专性需氧菌，营养要求高巧克力巧克力/血琼脂血琼脂平板（平板（5%5%-10%CO210%CO2，pH7.4pH7.4-7.67.6）G G-双球菌，肾形或豆形。双球菌，肾形或豆形。发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。血液、脑脊液、皮肤瘀点中。多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。胞外面。致病因素：能产生毒力较强的 内毒素 抵抗力：对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意 脑
3、膜炎球菌主要抗原成分 荚膜多糖荚膜多糖 群特异性抗原分群群特异性抗原分群A,B,C,D等等13血清群，血清群，A群群B群群C群最常见，群最常见，90%以上以上 分群的意义及菌群的流行情况：分群的意义及菌群的流行情况：A群大流群大流行，行，B群、群、C群散发小流行我国常见群散发小流行我国常见A群群90%脂低聚糖抗原脂低聚糖抗原(LOS)外膜脂质外膜脂质A，细，细菌主要致病因子，内毒素菌主要致病因子，内毒素 流行病学流行病学Epidemiology 一一.传染源传染源 病人、带菌者，带菌者意义更重要病人、带菌者，带菌者意义更重要.1212-2424岁带菌高峰岁带菌高峰 二二.传播途径传播途径 飞沫
4、呼吸道直接传播，近距离，非间接飞沫呼吸道直接传播，近距离，非间接 三三.人群易感性人群易感性 普遍易感，普遍易感，6 6月月-2 2岁岁 同群持久免疫，异群交叉免疫不持久同群持久免疫，异群交叉免疫不持久 四四.流行特征流行特征 1.1.周期性周期性 3 3-5 5年小流行，年小流行，7 7-1010年大流行。年大流行。2.2.季节性季节性 1111-5 5月，月，2 2-4 4月高峰月高峰 3.3.地区分布地区分布 全球发病全球发病,非洲非洲-亚洲亚洲-欧美欧美 发病原理发病原理 Pathogenesis 免疫力明显 败血症 G-脑膜炎奈瑟菌 鼻咽部 血流 菌毒力强 脑脊髓膜 无症状带菌者 释
5、放内毒素 内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血）败血症 炎症介质释放 DIC MOF 脑脊髓膜脑脊髓膜 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 脑微循环障碍脑微循环障碍 颅内高压颅内高压 脑疝脑疝 少数少数 脑水肿脑水肿 天幕裂孔疝天幕裂孔疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 病理解剖病理解剖 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 局部炎症局部炎症 败血症期败血症期 血管内皮损伤，血管壁炎症、血管内皮损伤，血管壁炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血点、瘀班坏死、血栓形成、血管周围出血点、瘀班 心、肺、胃等内脏广泛出血。心、肺、胃等内脏广泛出血。脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部
6、炎症粘连，脑出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高神经损害；颅内压升高 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 脑组织坏死、充血、出血、脑组织坏死、充血、出血、水肿，脑疝形成水肿，脑疝形成 图片说明：大脑和脑膜表现 图片说明：肾上腺出血 临床表现临床表现 clinical manifestation 60%70%隐性感染，隐性感染，30%上呼吸道感染型和出上呼吸道感染型和出血点型，血点型，典型流脑仅占典型流脑仅占1%。临床类型：四型临床类型：四型 1.普通型普通型 约占约占90%90%左右左右 2.暴发型暴发型 3.轻型轻型 4.慢性型慢性型 普通型 潜伏期潜伏期1-10d（23d），分四期）
7、，分四期 前驱期（前驱期（上呼吸道感染期上呼吸道感染期）败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 由于起病急、进展快、临床分期由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。常难以划分。上呼吸道感染期上呼吸道感染期 1 1-2 2天，大多无症状、部分可有：天，大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 败血症期败血症期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐 皮疹皮疹(70(70-90%90%）：）：皮肤粘膜瘀点或瘀斑皮肤粘膜瘀点或瘀斑、
8、重者可形成重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。部位多见于咽部位多见于咽部、眼结膜、四肢和躯干、呈不对称分布、部、眼结膜、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。皮肤感觉过敏大小形态不一。皮肤感觉过敏 口唇疱疹：口唇疱疹：10%10%少数关节痛、脾大少数关节痛、脾大 1 1-2 2天天 早期皮疹 图片说明：出血性皮疹 脑膜炎期脑膜炎期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Brudz
9、inskiBrudzinski征征 和和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍，病脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍，病 理征阳性理征阳性 图片说明：意识丧失伴皮疹 恢复期恢复期 体温下降体温下降 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转象好转 1 1-3 3周痊愈周痊愈 一、一、普通型普通型 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 无症状携带者无症状携带者 隐性感染隐性感染 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 上感期上感期 血液血液 败血症败血症 败血症期败血症期 菌血症菌血症 脑脊髓膜脑脊髓膜
10、脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 脑膜脑炎期脑膜脑炎期 细菌被清除细菌被清除 炎症吸收好转炎症吸收好转 恢复期恢复期 暴发型 多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于及时抢救可于2424小时内死亡。小时内死亡。分三型：休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 暴发型休克型暴发型休克型 严重毒血症严重毒血症 头痛头痛 呕吐呕吐 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）内脏出血）内脏出血MOFMOF 脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如 脑脊液多正常脑脊液多正常 血、瘀斑培养阳性。血、瘀斑培养阳性。暴
11、发型脑膜脑炎型暴发型脑膜脑炎型 败血症表现败血症表现 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑实质损害的表现脑实质损害的表现 抽搐昏迷抽搐昏迷 病理征病理征 颅内高压颅内高压脑疝、呼衰死亡脑疝、呼衰死亡 CSFCSF改变改变 24h24h正常正常 混合型混合型 休克型与脑膜脑炎型的表现兼有 预后极其严重,病死率高达80%轻型流脑 病变轻微病变轻微 仅有低热仅有低热，轻微头痛轻微头痛、咽痛咽痛 少量瘀点瘀斑少量瘀点瘀斑 脑膜刺激征轻微阳性脑膜刺激征轻微阳性，CSFCSF正常正常 咽拭子培养阳性咽拭子培养阳性 慢性型 少见少见 成人成人 数周数周数月数月 间歇畏寒发热间歇畏寒发热 皮疹皮疹 瘀点瘀点 关节痛关节痛
12、 脾大脾大 WBC 血培养血培养 婴幼儿流脑婴幼儿流脑 临床表现不典型临床表现不典型-颅骨缝颅骨缝 及囱门未闭合及囱门未闭合，中枢中枢NSNS发育未成熟发育未成熟 可有呼吸道症状：咳嗽可有呼吸道症状：咳嗽 可有消化道症状：拒食可有消化道症状：拒食、呕吐呕吐、腹腹 胀胀 可有可有NSNS症状：烦躁抽搐症状：烦躁抽搐 囱门隆起囱门隆起 脑膜刺激征脑膜刺激征（-）老年流脑老年流脑 上呼吸道症状多上呼吸道症状多 病程长病程长 病情重病情重，暴发型发病率高暴发型发病率高 并发症多并发症多 预后差预后差，病死率高病死率高 WBCWBC可不高可不高 N N 实验室检查实验室检查 血象血象:白细胞白细胞101
13、0 303010109 9，中性占中性占8080 90%90%CSFCSF-呈化脓性改变呈化脓性改变 外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力200mmH200mmH2 2O O；白细胞；白细胞1 110109 9，多核细胞，多核细胞，蛋白明显蛋白明显，糖和氯化物降低，糖和氯化物降低 细菌学检查细菌学检查-确诊方法确诊方法 瘀点或瘀点或CSFCSF涂片革涂片革兰染色检查细菌兰染色检查细菌(早期确诊早期确诊)血或血或CSFCSF培养培养 特异特异抗原检测抗原检测 血或血或CSF CSF 早期诊断早期诊断 特异特异抗体检测抗体检测 A A群群 90%90%出现晚出现晚 核酸检测核酸检测 用用PCR
14、PCR方法方法 图片说明：化脓性脑脊液 并发症并发症 后遗症后遗症 并发症并发症 肺炎肺炎 中耳炎中耳炎 关节炎关节炎 心内膜炎心内膜炎 心包炎、脓胸心包炎、脓胸 后遗症后遗症 脑积水脑积水 耳聋耳聋 失明失明 瘫痪瘫痪 癫痫癫痫 诊诊 断断 diagnosis 1 流行病学流行病学 2 临床表现临床表现 突发高热突发高热、剧烈头痛剧烈头痛、频繁呕吐频繁呕吐、皮肤黏膜瘀瘀斑及脑膜刺激征皮肤黏膜瘀瘀斑及脑膜刺激征 3 实验室检查实验室检查 血象血象 CSF化改脓性变化改脓性变 细菌涂片培养确诊细菌涂片培养确诊 疑似病例疑似病例 流行病学史：流行病学史：发病季节发病季节 接触史接触史 疫苗疫苗 流
15、行流行 临床表现：发热临床表现：发热 畏寒畏寒 头痛呕吐头痛呕吐 无明显瘀点无明显瘀点 CSF化脓性改变化脓性改变 临床诊断病例临床诊断病例 流行病学史：流行病学史：临床表现：发热临床表现：发热 畏寒畏寒 头痛呕吐头痛呕吐 瘀点瘀斑瘀点瘀斑 CSF化脓性改变化脓性改变 CSF无改变，但有顽固性休克无改变，但有顽固性休克 大片瘀斑大片瘀斑 确诊病例确诊病例 临床诊断临床诊断 培养阳性或特异性血清免疫学检查阳性培养阳性或特异性血清免疫学检查阳性 鉴别诊断Differential diagnosis 一其它细菌所致的化脓性脑膜其它细菌所致的化脓性脑膜(脑脑)炎炎 流行病学流行病学，起病急缓起病急缓，
16、原发病灶原发病灶 瘀点瘀点、瘀斑瘀斑，治疗效应治疗效应，病原学确诊病原学确诊 二二结核性脑膜炎结核性脑膜炎 TB病史病史，缓起缓起，TB中毒症状中毒症状，无瘀点瘀斑无瘀点瘀斑 CSF非化脓性非化脓性，蛋白高蛋白高，细胞数少于细胞数少于500个个 三三病毒脑病毒脑（包括乙脑包括乙脑）流行病学流行病学 无瘀点瘀斑无瘀点瘀斑 CSF非化脓性非化脓性，糖糖、氯化物氯化物、蛋白接近正常蛋白接近正常 四四中毒痢中毒痢 流行季节流行季节，无瘀点无瘀点，CSF正常大便正常大便 WBC 脓球脓球 五五隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 流行病学流行病学 无瘀点瘀斑无瘀点瘀斑 激烈头痛激烈头痛 CSF非化脓性非化脓性，CSF涂片培养涂片培养 治治 疗疗 treatment 一一 普通型的治疗普通型的治疗 1病原治疗病原治疗 早期早期 足量足量 敏感敏感 透过血脑屏透过血脑屏 障的抗菌药物障的抗菌药物 5-7天天 青霉素青霉素（首选首选）：用法用法、疗程疗程、注意事项注意事项 第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：头孢曲松头孢曲松 头孢噻肟头孢噻肟 氯霉素氯霉素 磺胺类：耐药率高磺胺类：耐药率高 优缺点优缺点，用法用法