1、云南省中医学院第二附属医院云南省中医学院第二附属医院 重症医学科重症医学科 徐万所徐万所 危重患者凝血功能检危重患者凝血功能检查和解读查和解读2 概述概述 出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出评估病人出-凝血功能？凝血功能？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍 纤溶及抗纤溶障碍纤溶及抗纤溶障碍 血栓形成血栓形成 血栓溶
2、解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶 体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 凝血和纤溶的平衡凝血和纤溶的平衡 PT APTT AT-III FDP DD a a2 2-巨蛋巨蛋白白 第一部分第一部分 正常的止凝血机制正常的止凝血机制 血管壁血管壁（vesselvessel wall)wall)血小板血小板 (platelet)(platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation(coagulation system)system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti(anti-coagulationcoagulation system)system)纤维蛋白溶解系统纤维
3、蛋白溶解系统 (fibrinolytic(fibrinolytic system)system)1.血管内皮细胞的完整性血管内皮细胞的完整性 表现为抗凝和表现为抗凝和抗血栓的特性抗血栓的特性 2.血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用 1)1)维持血管壁的完整性，毛细血管通维持血管壁的完整性，毛细血管通透性透性 ,未血管壁损伤未血管壁损伤,血小板处于静止血小板处于静止状态状态 2)2)血管破损血管破损,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集因子、聚集糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板，释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4(AD
4、P,ATP,PF4 等等)，促进血小板聚集，促进血小板聚集，增强血管收缩（，增强血管收缩（TXA2,5TXA2,5-HTHT等）等）4)4)提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血，提供凝血反应介质反应介质 5)5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓形成稳固血栓 2 2血小板血小板 静止静止 启动启动 扩展扩展 繁殖繁殖 3 凝血因子凝血因子 因子因子：纤维蛋白原：纤维蛋白原 2.0-4.0g/L,：凝血酶原：凝血酶原 150-200mg/L (VitK)：组织：组织 因子因子 IV:钙因子（钙因子（Ca2+)：易变因子：易变因子 5-1
5、0mg/L ：稳定因子：稳定因子 血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白：抗血友病球蛋白 0.1mg/L ：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子 3-4mg/L (Vitk)：stuart power 因子因子 6-8mg/L (VitK)：血浆凝血活酶激酶：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质（内源）血浆凝血活酶前质（内源）4-6mg/L ：接触因子，：接触因子，Hageman因子因子 2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子：纤维蛋白稳定因子 25mg/L 3 3凝血系统凝血系统 1212个经典因子个经
6、典因子I I-XIIIXIII（FVI=VaFVI=Va）高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽释放酶激肽释放酶(PK)(PK)除（除（CaCa+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。产生。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血活酶凝血活酶 生成期生成期 凝血酶凝血酶生成期生成期 纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a a a Ca2+PF3 a a Ca2+PF3 凝血酶原凝
7、血酶原（）凝血酶凝血酶a a Ca2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白 a 共同途径共同途径 1964 McFarlane Davies 凝血瀑布学说凝血瀑布学说 蛋白为中心蛋白为中心 3、凝血系统、凝血系统 3、凝血系统、凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 抗凝系统抗凝系统 PC APC 灭活灭活aa、aa 限制限制aa与血与血 小板结合小板结合 凝血酶凝血酶 凝血凝血 酶原酶原 AT（丝氨酸蛋白酶抑制物）（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素肝素 P 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面内皮细胞表面 FXIIa,FIIFXIIa,FII t
8、 t-PA uPA u-PAPA 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原纤溶酶原 5 5、纤溶酶原激活过程、纤溶酶原激活过程 外外 激活激活 内激活内激活 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 交联交联 纤维蛋白纤维蛋白 纤维纤维 蛋白蛋白原原 极附属物极附属物 极附属物极附属物 多聚体多聚体，复合物复合物 B B 1 1-4242 X,Y,D,EX,Y,D,E B B 1515-2424 X X,Y,Y,D,D,E E,D D-二聚体二聚体 X X,Y,Y,D,E,D,E,aa 纤溶纤溶 酶酶 纤溶纤溶 酶酶 纤溶纤溶 酶酶 凝血酶凝血酶 FPA,FPA,FPBFPB FDP
9、FDP 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体二聚体 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 第二部分第二部分 止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查 一、血小板计数一、血小板计数（plt count）正常值（100-300）109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少：血小板生成障碍：再障血小板生成障碍：再障、急性白血病急性白血病、MDSMDS等；等；血小板破坏或
10、消耗增加：血小板破坏或消耗增加：ITPITP、SLESLE、TTPTTP、DICDIC以及以及 药物药物、感染等感染等 血小板分布异常：脾大血小板分布异常：脾大、脾亢脾亢 血小板增多血小板增多 一过性增多一过性增多(反应性）反应性）：急性大出血、溶血或脾急性大出血、溶血或脾切除术后切除术后,感染等。感染等。持续性增多：骨髓增生持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。原发性血小板增多等。血小板计数血小板计数 血小板减少的原因血小板减少的原因 常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少性血症 少见的
11、原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化化 血小板计数血小板计数 中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。血小板输注的阈值血小板输注的阈值 血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙
12、，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。血小板计数血小板计数 血小板输注的推荐意见血小板输注的推荐意见 适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至血小板减少至10，000个个/mm3和和WHO标标准准1-2级，进行治疗性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注 禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症 血栓性血小板减少性
13、紫癜血栓性血小板减少性紫癜 血小板计数血小板计数 肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症 临床病理综合症，通常暴露肝素后临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。天后发生。造成造成静脉和动脉的血栓静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗试验确定抗PT4-肝素抗体，肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验或肝
14、素诱导血小板聚集试验 血小板功能的监测血小板功能的监测 血块退缩 PFA100 血小板聚集试验 血栓弹力图 血小板功能血小板功能 ICU血小板功能障碍血小板功能障碍 尿毒症（尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内物的合成减少和细胞内cAMP 的水平升高的水平升高）肝脏疾病肝脏疾病(血小板数量及功能障碍血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍血小板质量的功能障碍 血小板功能血小板功能 药物引起血小板功能紊乱药物引起血小板功能紊乱 低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，羟
15、乙基淀粉，羟乙基淀粉，化学药物，化学药物，麻醉药，麻醉药，放射造影剂，放射造影剂，维生素维生素E，鱼油，鱼油-3脂肪酸的提供，脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，乙丙酚，经常应用抗血小板的制剂经常应用抗血小板的制剂 这些药物与血小板功能紊乱有关。这些药物与血小板功能紊乱有关。血小板功能血小板功能 二、凝血二、凝血/抗凝血功能检查抗凝血功能检查 A A 筛选试验筛选试验 B B 相关诊断试验相关诊断试验 C C 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 a a 外外凝凝途途经经 a Ca2+纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白（）（a）凝血酶原凝血酶原（）a，Ca2+，PF3 a，Ca2+，PF3
16、 凝血酶凝血酶（a）P T 内内凝凝途途径径 A P T T 筛选试验筛选试验 原理与方法原理与方法 XII因子活化剂因子活化剂 Ca+磷脂（代替磷脂（代替PF3）启动血浆启动血浆内内原性原性凝血途径凝血途径 观察血浆凝固时间观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照正常对照10s为延为延长。长。)血浆 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替PF3）1.1.活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time,Activated Partial Thromboplastin Time,APTTAPTT）筛选试验筛选试验 APTTAPTT延长见于：延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病血友病A、B，因子，因子XI缺乏症缺乏症 共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原 严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多 普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径)APTTAPTT缩短见于缩短见于 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）2.血