1、第十三章 弥散性血管内凝血（DIC）一、概念一、概念：弥散性血管内凝血：弥散性血管内凝血 (Disseminated intravascular coagulation,DIC)在多种病因作用下凝血过程被激活，在多种病因作用下凝血过程被激活，广泛微血栓形成，同时继发激活纤溶广泛微血栓形成，同时继发激活纤溶 过程，以出血为主要特征的临床综合征。过程，以出血为主要特征的临床综合征。DICDIC是一种以凝血功能失常为主要特征的是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血因子和血小板被激活，大量促凝物质入
2、血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）（从高凝状态转变到低凝状态）二、原因与发病机制二、原因与发病机制(一一)原因原因 (Common Causes of DIC)感染性疾病感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血细菌感染败血症、内毒素血 症、病毒性肝炎
3、、流行性出血热症、病毒性肝炎、流行性出血热 广泛组织损伤广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压大面积挫伤或烧伤、挤压 综合症、大手术、器官移植综合症、大手术、器官移植 产科意外产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死 胎、妊娠中毒症、流产术胎、妊娠中毒症、流产术 恶性实质肿瘤恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌 急性白血病急性白血病:急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病 其他疾病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血
4、管瘤、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾 移植排斥反应移植排斥反应 外科创伤外科创伤 恶性肿瘤恶性肿瘤 产科疾患产科疾患 组织因子组织因子 释放释放 DIC 发生机制发生机制 1.严重组织损伤严重组织损伤 (severe tissue injury)组织严重破坏，使大量组织因子入血，触发外源性凝血过程，导致DIC。严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等严重酸中毒等
5、2.广泛血管内皮细胞损伤原因广泛血管内皮细胞损伤原因 Causes of Extensive Damage of Vascular Endothelial Cells 血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放 在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形 微血栓内的血小板微血栓内的血小板 内皮细胞受刺激或损伤内皮细胞受刺激或损伤 表达表达TF 激活凝血系统激活凝血系统 XII因子激活因子激活 血小板粘血小板粘附、聚集附、聚集 DIC 3、血细胞大量破坏，血小板激活、血细胞大量破坏，血小板激活 释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质 形成
6、血小板团块形成血小板团块 粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放 释放释放ADP 细胞膜磷脂细胞膜磷脂 诱导表达组织因子诱导表达组织因子 4 4、促凝物质入血、促凝物质入血 Thrombin Prothrombin 羊水羊水 脂肪栓子 蛇毒蛇毒 胰蛋白酶胰蛋白酶 (二二)DIC)DIC形成机制形成机制 大量组织大量组织 损伤损伤 血管内皮血管内皮 细胞损伤细胞损伤 血小板血小板 聚集聚集 凝血因子凝血因子与血小板与血小板 耗竭耗竭 纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活 凝血因子凝血因子水解水解 纤维蛋白纤维蛋白 降解产物降解产物 凝血酶凝血酶 血小板聚集血小板聚集 纤维蛋白交联
7、纤维蛋白交联 广泛微血栓广泛微血栓 出血出血 血管栓塞血管栓塞 微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血 缺血组织缺血组织损伤损伤 释放组织释放组织因子因子 -单核吞噬系统功能受损单核吞噬系统功能受损 肝功能障碍肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器体内单核吞噬系统的主要脏器,制制造凝血因子造凝血因子,抗凝血酶抗凝血酶,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S)S)血液高凝状态血液高凝状态(妊娠后期妊娠后期:凝血因子含量凝血因子含量;酸酸中毒中毒:肝素活性肝素活性,凝血因子活性凝血因子活性,血小板聚血小板聚集性集性)微循环障碍微循环障碍 (血液淤滞血液淤滞,血小板聚集血小板聚集,酸中毒酸中毒:内皮细胞损伤内
8、皮细胞损伤)纤溶功能降低纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低期，体内的纤溶功能常明显降低)影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素 Predisposing Factors for DIC(三三)DIC的功能代谢变化的功能代谢变化 Functional&Metabolic Changes of DIC 1.1.出血出血 2.2.器官功能障碍器官功能障碍 3.3.休克休克 4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 凝血因子、血小板过度消耗凝血因子、血小板过度消耗 纤溶系统激活纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤子宫，前列腺，肺富
9、含纤溶酶原激活物；应急，缺氧溶酶原激活物；应急，缺氧内皮细胞内皮细胞释放纤溶酶原激活物释放纤溶酶原激活物)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)形成形成,对凝血酶，对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制血小板聚集及纤维蛋白交联抑制 1.出血出血(Bleeding)2.器官功能障碍器官功能障碍 Organ Disorders 华华-佛综合征佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。席席-汉综合征汉综合征(Sheehan syndrome)微血栓微血栓导
10、致垂体出血坏死产生的功能障碍。导致垂体出血坏死产生的功能障碍。3.3.休克（休克（ShockShock）缺血缺血,缺氧缺氧酸中毒酸中毒 回心回心血量血量 微栓塞微栓塞 心肌功能心肌功能障碍障碍 凝血凝血 激活补体激活补体 及激肽及激肽 系统系统 血管扩张血管扩张 毛细血管毛细血管 通透性通透性 血粘度血粘度 血液流血液流动阻力动阻力 出血出血 器官功能器官功能障碍障碍 4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 Microangiopathic Hemolytic AnemiaMicroangiopathic Hemolytic Anemia 裂体细胞裂体细胞 (schistocyte)
11、(schistocyte)在慢性在慢性DIC和有些亚急性和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（被称为裂体细胞（schistocyte）。）。裂体细胞变形能力显著降低，脆裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。性增高，容易破裂，发生溶血。因微血管发生病理变化而导致因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多片中发现较多schistocyte（超过红（超过红细胞数细胞
12、数2%），是诊断），是诊断DIC的要参的要参考指标。考指标。三、分三、分 期期 和和 分分 型型 (一一).).分期：分期：1.1.高凝期：高凝期：2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期 3.3.继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 (二二).分型：分型：急性型急性型 慢性型慢性型 亚急性型亚急性型 失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型 高凝期高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纤溶系凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。统激活，出血。继发性纤溶期继发性纤溶期:纤溶酶增多，纤溶酶增多，纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物
13、(FDP)FDP)形成。形成。DIC的分期及其特点（的分期及其特点（Stages of DIC and Their Characteristics）根据DIC发生快慢:1.急性型 2.慢性型 3.亚急型 根据代偿情况：1.失代偿型 2.代偿型 3.过度代偿型 DIC分型（分型（Types of DIC）各型各型DIC的特征的特征 Characteristics of Different DIC Types 急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染
14、、急性溶血、严重创伤、急性移植多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植 排斥反应等。排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，多见于癌症扩散、死胎滞留等，失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：
15、出血、休克；多见于急性型减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。各型各型DIC的特征的特征 Characteristics of Different DIC Types DIC治疗的病理生理基础治疗的病理生理基础 Pathophysiological Basis of DIC Treatment 1.1.积极防治原发病积极防治原发病 2.2.早期发现、及时治疗早期发现、及时治疗 保护重要脏器功能保护重要脏器功能 抗凝治疗抗凝治疗 补充凝血物质补充凝血物质 适当的抗纤溶治疗适当的抗纤溶治疗