1、出 血 性 疾 病 概 述出 血 性 疾 病 概 述 四川大学华西医院血液内科四川大学华西医院血液内科 刘刘 霆霆 教授教授 一一 定定 义义 由于由于血管壁异常血管壁异常、血小板数量质量改血小板数量质量改变变、凝血和抗凝血功能障碍凝血和抗凝血功能障碍而表现为而表现为自发自发出血出血或或轻微外伤后出血不止或过多轻微外伤后出血不止或过多的临床的临床症候群症候群 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面两个方面两个方面四个因素四个因素四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁血管壁血管壁（vessel wall）血小板血小
2、板血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统(anticoagulation andfibrinolytic)正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面两个方面两个方面四个因素四个因素四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁血管壁血管壁（vessel wall）血小板血小板血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统(anticoagulation andfibrinolytic)Primary-I
3、Secondary-II Blood vessels&Platelets Coagulation factors&Fibrinolytic agents 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Vascular aspect：血管收缩血管收缩-血流缓慢血流缓慢 内皮细胞表达并释放内皮细胞表达并释放vwF-血小板粘附聚血小板粘附聚 血管损伤血管损伤-胶原暴露胶原暴露-内源性凝血内源性凝血 组织因子释放组织因子释放-外源性凝血外源性凝血 释放释放t-PA-纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 表达及释放表达及释放TMPC 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Pl
4、atelet aspect：Function：保持血管内皮完整性保持血管内皮完整性 adhesion：需有：需有-胶元、胶元、vwF、GPIb aggregation:(诱聚剂）诱聚剂）GPb/a-变形变形-白白色血栓色血栓 secretion（a颗粒、致密颗粒）：有颗粒、致密颗粒）：有5-HT、TXA2、ADP；Ca2+、PF3 血管收缩、血小血管收缩、血小板聚集、凝血板聚集、凝血 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 vWF vWF vWF Platelet Adherence collagen Gp Ib vWF Gp Ib vWF Gp Ib vWF 凝血与抗凝机制
5、的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Gp Ib vWF vWF vWF Bernard-Soulier Syndrome-巨大血小板综巨大血小板综合症合症 von Willebrands Disease 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Gp Ib vWF Dense Granule IIIa IIb IIIa IIb ADP ADP IIIa IIb Platelet Aggregation Fibrinogen E D D D 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Dense Granule Alpha-granule Lysosome
6、ADP -thromboglobulin Platelet factor 4 Platelet-derived Growth Factor Fibrinogen Factor V Hydrolase Platelet Release Function 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 血小板在止血中的作用血小板在止血中的作用 粘附、聚集、释放、变形粘附、聚集、释放、变形白色血栓（初级白色血栓（初级止血）止血）释放释放TXA2血管收缩血管收缩止血止血 PF3及及-外源性凝血外源性凝血 在在HMWK及及PK存在下存在下-、，内源性凝血，内源性凝血 活化活化plt释放血栓收缩
7、蛋白释放血栓收缩蛋白血块收缩血块收缩挤出挤出血清血清稳定血栓稳定血栓 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Coagulation 凝血因子凝血因子 概括概括-XIII，共，共12种（无种（无）；）；-Fib;-prothrombin;-tissue factor;-Ca+除除Ca+外，均为蛋白质外，均为蛋白质 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 血液中以酶原形式存在，激活后再右下血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注角注a,如如-a 以发现顺序命名以发现顺序命名 产生部位：主要在肝脏；产生部位：主要在肝脏；-脑、肺；脑、肺；XIII-肝脏、血小板肝脏
8、、血小板 Vit.K依赖因子依赖因子-、凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 凝血瀑布学说凝血瀑布学说 分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，分阶段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白生成纤维蛋白生成 内外途径的联系内外途径的联系 +Ca+激活激活 凝血酶的作用：自身激活；凝血酶的作用：自身激活；-a;XIII-XIIIa;增强增强、活性；促活性；促plt聚集、释聚集、释放；激活放；激活XI;激活纤溶酶原激活纤溶酶原 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）IIaIIaCaCa2+2+VIIIVIII-VIIIa
9、VIIIaIIIIIIPltPlt-PFPF3 3 CaCa2+2+IIaIIaXaXaV VVaVaCaCa2+2+PF3 磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIaIIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKa aPKPKXIIXIIXIIaXIIaHMWKHMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）XI XI XIaXIaIIaIIaIX IX IXaIXaVIIaVIIaVIIVIIXIIIXIIIXII
10、IaXIIIa参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：X X XaXa（凝血旁路）凝血旁路）VIIIVIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂磷脂磷脂38min抗凝系统的组成及作用抗凝系统的组成及作用 ATAT-:占生理性抗凝活性占生理性抗凝活性75%75%，由肝脏，由肝脏及内皮细胞生成及内皮细胞生成 肝素：由肺或肠粘膜肥大细胞合成肝素：由肺或肠粘膜肥大细胞合成,与与ATAT密切相关密切相关 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 Heparin mechanism of
11、 action Heparin Antithrombin III Thrombin 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 PC系统系统-PC、PS、TM:PC、PS在肝脏合在肝脏合成，为成，为Vitk依赖因子。灭活依赖因子。灭活a、aTM+a-PC-APC+PS-aa.PCTM+aAPC+a a TFPI：抗抗a、TF/a复合物复合物凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 纤溶系统的组成与激活纤溶系统的组成与激活 纤溶酶原（纤溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮细胞及主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等肾脏等 纤溶酶原激活物：纤溶酶原激活物：t-PA(内皮细胞合
12、成）内皮细胞合成）;u-PA（尿中分离）（尿中分离）纤溶酶相关抑制物：纤溶酶相关抑制物：2-PI,2-AP,1抗胰蛋白抗胰蛋白酶，可抑制纤溶酶及酶，可抑制纤溶酶及t-PA 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t t-PA)PA)纤溶酶原纤溶酶原(PLG)纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）碎片碎片X X 碎片碎片Y Y 碎片碎片E E肽肽A、B、C D DFDP(fdp):fibrinogen degradation products凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机
13、制的病理生理基础 三三 出出 血血 性性 疾疾 病病 的的 分分 类类 血管壁异常血管壁异常:先天性先天性/获得性获得性 血小板异常血小板异常 凝血异常凝血异常 抗凝及纤溶异常抗凝及纤溶异常 复合性止血异常复合性止血异常 血血 小小 板板 异异 常常 数量异常数量异常：减少减少/增多增多 质量异常质量异常 凝凝 血血 异异 常常 先天性或遗传性：先天性或遗传性：血友病甲、乙、血友病甲、乙、F缺乏症缺乏症 遗传性遗传性F、F、XIII缺乏症缺乏症 获得性：获得性：肝脏疾病、肝脏疾病、VitK缺乏症缺乏症 抗抗 凝凝 及及 纤纤 维维 蛋蛋 白白 溶溶 解解 异异 常常 抗凝物质增多抗凝物质增多
14、主要为获得性主要为获得性 肝素过量肝素过量 华法令过量华法令过量 肝素样抗凝物质肝素样抗凝物质 蛇咬伤、敌鼠钠盐中毒蛇咬伤、敌鼠钠盐中毒 四四 出出 血血 性性 疾疾 病病 的的 诊诊 断断 病史及体症病史及体症 首先提出问题：首先提出问题：局部性或全身性局部性或全身性 全身性：多部位、自发性、紫癜血肿瘀斑、关节出血全身性：多部位、自发性、紫癜血肿瘀斑、关节出血 遗传性或获得性遗传性或获得性 遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）遗传性：自幼、家族史、有出血长史（轻度可无）获得性：全身多部位、无家族史、无既往出血史、成获得性：全身多部位、无家族史、无既往出血史、成年发病、有相关疾病年发病
15、、有相关疾病 血小板、血管、凝血障碍；血小板、血管、凝血障碍；缺乏的性质及程度缺乏的性质及程度 出 血 性 疾 病 的 诊 断出 血 性 疾 病 的 诊 断 多有家族史多有家族史少有家族史少有家族史男性多见男性多见女性多见女性多见术后延迟出血术后延迟出血终生性终生性过程短暂过程短暂可反复发作可反复发作外伤较多外伤较多自发性自发性关节、肌肉关节、肌肉皮肤粘膜皮肤粘膜深部血肿深部血肿瘀点瘀斑瘀点瘀斑凝血凝血Plt+血管血管多有家族史多有家族史少有家族史少有家族史男性多见男性多见女性多见女性多见术后延迟出血术后延迟出血终生性终生性过程短暂过程短暂可反复发作可反复发作外伤较多外伤较多自发性自发性关节、
16、肌肉关节、肌肉皮肤粘膜皮肤粘膜深部血肿深部血肿瘀点瘀斑瘀点瘀斑凝血凝血Plt+血管血管出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断 出出 血血 性性 疾疾 病病 的的 实实 验验 室室 检检 查查 过筛实验：过筛实验：TBT、CFT、BPC、CRT、CT，APTT、PT、TT、PCT、FDP TBT：血管完整性、收缩功能、：血管完整性、收缩功能、plt(数数量、质量）、量、质量）、vwF BPC 毛细血管脆性实验毛细血管脆性实验(CFT)：与：与plt数、量，数、量，血管有关血管有关 血块退缩血块退缩(CRT)：与与plt、Fib.有关。有关。出血性疾病的实验室检查出血性疾病的实验室检查 Template bleeding time，TBT 将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止的时间将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止的时间 Normal6.92.1 min(9)血管完整性血管完整性 收缩功能收缩功能 plt(数量、质量）数量、质量）vwF 1mm deep,5mm long incision 凝血时间（凝血时间（clotting time)全血自然凝固的时间全血自然凝固的时间 4-12min 玻璃接