1、分娩镇痛协调和实施 浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科 鲁惠顺 分娩镇痛的需求 身体因素 年龄 胎次 临产时宫颈状况 产妇状况 胎儿大小 产道情况 心理因素 文化与种族因素 疼痛，使产妇焦虑、紧张，机体处于交感神经系统高度兴奋状态，儿茶酚胺大量释放，肾上腺皮质激素水平增高，母体代谢显著增高，氧耗量增加，心脏负荷加重 过度通气，造成呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，影响胎盘供氧，或由于氧摄入不足、大量出汗、恶心、呕吐、心动过缓、血压下降等，导致代谢性酸中毒，干扰母体和胎儿内环境稳定 胎儿宫内缺氧窘迫，甚至窒息，宫缩乏力，产程延长 大约10%初产妇，24%经产妇有轻、中度的疼痛，各有30%重
2、度疼痛；38%初产妇，35%经产妇感到剧烈疼痛；22%初产妇，11%经产妇感到非常剧烈的疼痛。这些疼痛的性质为:锐痛、痉挛性痛，跳痛或刺痛 惧怕分娩时的巨痛，往往选择剖宫产 我院产科镇痛的历史和现状 上世纪90年代初开始 布比卡因硬膜外单次注射 布比卡因加芬太尼硬膜外镇痛 罗哌卡因加芬太尼硬膜外镇痛 布比卡因加苏芬太尼腰硬联合，罗哌卡因加苏芬太尼腰硬联合 导乐陪伴 实施分娩镇痛的方法 尽可能避免对胎儿的影响同时不影响产程 硬膜外阻滞是用于分娩镇痛最常用的方法 硬膜外镇痛的方法有硬膜外间断给药和硬膜外连续输注镇痛等方法 硬膜外间断给药往往因局麻药追加不及时而影响镇痛效果，需要专人管理并随时追加药
3、物 近年来临床应用硬膜外连续输注局麻药镇痛的方法，并对其应用方法及安全有效性进行了大量研究。特别是硬膜外自控镇痛泵的研制与开发，使硬膜外自控镇痛技术(PCEA)应用于产科分娩镇痛中 目前我国麻醉医师在与妇产科医师的共同努力下，逐渐开展了分娩镇痛的研究，采用各种方法如PCA，腰-硬联合镇痛，以及罗哌卡因的使用，表明了国内日益重视分娩镇痛的发展 实施分娩镇痛的药物 布比卡因 罗哌卡因 小剂量阿片类药 常用的药物组合 芬太尼-布比卡因 舒芬太尼-布比卡因 芬太尼-罗派卡因 腰硬联合可以更快产生作用，尤其是硬膜外腔加入阿片类药物，但可以增加瘙痒 硬膜外添加阿片类药物可以更好地改善麻醉质量、延长镇痛时间
4、，也可以减少局麻药的用量，减少对运动神经的阻滞，对胎儿和新生儿不会产生副反应，也不会改变分娩模式 美国ASA 2006年发表的产科麻醉操作指南 观念的更新观念的更新-促进分娩镇痛的开展促进分娩镇痛的开展 新的药物、新的给药方式新的药物、新的给药方式-提高分提高分娩镇痛的技术水平娩镇痛的技术水平 实施分娩镇痛的困惑 分娩镇痛主要顾虑在于硬膜外镇痛是否会延长产程、增加器械助产率、增加剖宫产率、影响新生儿评分等。即连续腰部硬膜外阻滞用于分娩镇痛是否会增加剖宫产的机率 目前硬膜外分娩镇痛中存在问题 镇痛起效较慢 由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳 少数病例运动神经阻滞过强，产程延长 有剖宫率与
5、助产率增加的可能 分娩镇痛的协调 分娩镇痛是一个系统工程，麻醉科医生、产科医生以及产房护士应当共同发挥作用，互相配合，共同实施 规模化分娩镇痛的可行性 技术条件 人员素质 多方合作 完善的分娩镇痛体系 宣传 产科医师及助产士的协作 签字、谈话制度 麻醉医师的工作安排 抢救设备的配置 完整的记录 团队的合作 注意事项 密切观察宫缩及胎儿心率 加强管理，预防麻醉并发症发生 全程监测血压、脉搏、呼吸、阻滞平面 硬膜外镇痛期间保持产妇活动能力的优点 更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，减少了置入尿管的机会及护理的负担 由于担心低血压、头晕而致病人摔倒，一般不鼓励产妇行走 分娩是复杂而
6、又个体化的过程，并非每个产妇都要求和需要镇痛。产前教育是帮助妇女做出最好选择的方法。采用何种镇痛可由病人充分咨询产科医生和麻醉医生意见后自己做出选择 分娩镇痛实施程序 产前宣教：在孕妇学校或产前门诊进行，定期由麻醉科医师或产科医师对产妇进行授课。授课内容应协调统一，以免孕妇的误解 由产妇提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者 麻醉医师操作前了解病史，与产妇家属签署麻醉同意书。确定实施分娩镇痛后，由助产士嘱咐产妇排尿，建立液体通路。常规血压、心电、血氧饱和度监护。产科医师对病人的选择和产程的观测 麻醉操作过程中麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度，发现问题及时处理 护理人
7、员对病人的后续观测和记录：操作结束后，麻醉医师应当观察30分钟，而后由助产士进行监护和记录，发现异常及时通知麻醉科医师处理 产科医师和助产士严密观察产程，进行胎心监护，并随时记录。术后24小时内麻醉医师对病人进行访视。麻醉医师必须做到 对产妇的疼痛产生机制和麻醉药理学全面了解 具有熟练的操作技术和丰富的临床经验 了解可能发生的并发症的预防和抢救措施 操作前必须确保通畅的静脉液路和完善的抢救设备 应用前需取得产妇同意并签字 严格掌握适应症和禁忌症 分娩镇痛禁忌症分娩镇痛禁忌症 麻醉方面：（1）中枢神经系统疾患：如脑膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高、严重椎间盘突出以及严重头痛者。癔病、精神分裂症不能合
8、作者；（2）全身性感染如败血症及穿刺部位有炎症者；（3）重度休克及未纠正的低血容量；（4）凝血功能障碍或全身肝素化；（5）脊柱畸形、外伤；（6）急性心力衰竭或严重冠心病；（7）椎管内肿瘤；（8）贫血（Hb8g/L）,恶液质者；（9）缺乏急救和复苏设备 产科方面：（1）产道异常不能经阴道分娩者；（2）多胎妊娠；（3）胎儿宫内窘迫者；（4）严重产科并发症：如重度妊高征、胎盘早剥等 产房需配备的抢救用品及监护设备产房需配备的抢救用品及监护设备 氧气、麻醉机、吸引器、监护仪（ECG、BP、SPO2、胎心监护仪等）麻醉抢救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等 麻醉药物（如局麻药、镇痛药）常用抢救药品 分娩镇痛中助产士的工作职责分娩镇痛中助产士的工作职责 了解分娩镇痛知识，对产妇和家属提出的有关问题能作出相应回答 了解分娩镇痛适应症 能对产妇做初步筛选，宫口开至23厘米时通知麻醉医师 嘱产妇排尿，建立液体通路；连接所有监护设备 麻醉操作过程中，协助摆体位、核对使用的镇痛药物 协助麻醉医师进行抢救工作 观察产妇的生命体征，若发现不良反应，及时通知麻醉医师处理 第一产程末时停止镇痛泵 分娩结束时通知麻醉医师拔除硬膜外导管。谢 谢