1、创伤创伤 Trauma 一创伤概念创伤概念 指指机械性致伤因子机械性致伤因子作用于人体后造成作用于人体后造成的的组织结构破坏组织结构破坏和和功能障碍功能障碍。二二创伤分类创伤分类 1按流行病学分类按流行病学分类 战争创伤战争创伤 交通创伤交通创伤 工业创伤工业创伤 其它创伤（天灾人祸、运动）其它创伤（天灾人祸、运动）2按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类 闭合性创伤闭合性创伤(closed trauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。缺的一类创伤。包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位
2、与半脱位、闭合性骨伤、闭关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。合性内脏伤。开放性创伤开放性创伤(open trauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤口和创面，坏的一类创伤。由于有伤口和创面，故有不同程度的沾染。故有不同程度的沾染。包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。刺伤、枪弹伤。闭合性创伤和开放性创伤的区分并不闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：手性创伤比闭合性创伤严重。例如：手指切割伤指切割伤-开放
3、性，闭合性肝破裂开放性，闭合性肝破裂-闭闭合性，后者却比前者严重。合性，后者却比前者严重。区分闭合性创伤和开放性创伤在外科区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在？学上的意义何在？开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整 性的破坏，易沾染细菌。性的破坏，易沾染细菌。开放性创伤有异物进入和存留的可开放性创伤有异物进入和存留的可 能。能。三三创伤病理创伤病理 创伤病理变化有局部和全身两个方面。创伤病理变化有局部和全身两个方面。1局部的病理过程，主要是创伤性炎症局部的病理过程，主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生、细胞增生(proliferation)和和
4、组织修复组织修复(repair)过程。过程。2全身反应则是机体对各种刺激因素的防全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体为维护自身御、代偿或应激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。内环境的稳定所作出的一系列反应。（一）（一）全身反应全身反应 1体温反应体温反应 发热发热 常见常见 低温低温 少见，主要在并发休克时出现。少见，主要在并发休克时出现。2 2神经内分泌变化神经内分泌变化 交感神经交感神经-肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴 创伤后肾上腺素、去创伤后肾上腺素、去 甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中 增多。增多。垂
5、体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 糖皮质激素糖皮质激素,生长激素生长激素,抗抗 利尿激素分泌增多，它利尿激素分泌增多，它 是创伤应激最重要的个是创伤应激最重要的个 反应。反应。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 分泌增加。分泌增加。胰高糖素和胰岛素胰高糖素和胰岛素 创伤后胰高糖素创伤后胰高糖素/胰岛素增胰岛素增 加，胰岛素出现绝对或相对不足。加，胰岛素出现绝对或相对不足。上述一系列神经内分泌变化对较重的伤上述一系列神经内分泌变化对较重的伤员来说有重要的意义。因为就维持生命员来说有重要的意义。因为就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有的首要条件而言，机体必须有足够的有效循
6、环血量对生命器官进行灌注。效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶儿茶酚胺酚胺增多可使心率加快、心肌收缩力加增多可使心率加快、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，尿量减少，另外尿量减少，另外抗利尿激素、抗利尿激素、醛固酮醛固酮的作用亦减少尿量，这些对维持血容的作用亦减少尿量，这些对维持血容量起重要作用。量起重要作用。糖皮质激素、生长激糖皮质激素、生长激素、胰高糖素素、胰高糖素、甲状腺激素甲状腺激素等分泌增等分泌增加，促
7、进机体的分解代谢而供能和提加，促进机体的分解代谢而供能和提供修复创伤所须的物质。供修复创伤所须的物质。所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有：所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有：维持生命必须的有效循环血量。维持生命必须的有效循环血量。提供能量。提供能量。提供修复必须的材料。提供修复必须的材料。3 3代谢变化代谢变化 糖代谢变化糖代谢变化 创伤应激时体内糖代谢变化的总结果创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及
8、肝功能和肺功能负担。乱及肝功能和肺功能负担。脂肪代谢脂肪代谢 使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质，血浆游离脂肪酸（供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘）和甘油三脂油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血迅速升高，更新率加快，血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量，同时提供需要的必需脂机体所需的能量，同时提供需要的必需脂肪酸，具有肪酸，具有“节氮效应节氮效应”。蛋白质代谢蛋白质代谢 创伤应激时的蛋白质的主要变化是分创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现解代谢加速，尿氮排出增加。
9、出现负负氮平衡氮平衡。例：严重烧伤病人每天的能量消耗例：严重烧伤病人每天的能量消耗在在2500-5000Cal，折算成大米需，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出的氮约日从尿中排出的氮约30g 188g蛋蛋白质白质 1Kg廋肉。廋肉。（二）（二）局部反应局部反应 1创伤性炎症创伤性炎症 发生过程发生过程 组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先时短暂的炎症起始于微血管的反应，先时短暂的收缩，继而发生扩张、充血；同时血管收缩，继而发生扩张、充血；同时血管通透性增加，水、电解质、血浆
10、蛋白渗通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。如果继发感染或有异物进入，炎症反应如果继发感染或有异物进入，炎症反应会迅速而剧烈。会迅速而剧烈。2 2创伤修复创伤修复(repair)创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。而，人体各组织细胞固有的增生
11、能力不同。因此，各种组织器官创伤后修复情况不因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。替。四四.组织修复过程：组织修复过程：纤维蛋白充填期纤维蛋白充填期 受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此阶段为炎症反应期。阶段为炎症反应期
12、。纤维蛋白充填期纤维蛋白充填期 细胞增生期细胞增生期 创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维细胞生）、成纤维细胞生长因子（长因子（FGF）、转化生长因子（）、转化生长因子（TGF）等）等在内的多种生长因子（在内的多种生长因子（GF）。它们趋化和刺）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后据研究发现，伤后6 6小时有成纤维细胞增生。小时有成纤维细胞增生。伤后伤后24
13、24-4848小时有血管内皮细胞的增生。小时有血管内皮细胞的增生。增生的成纤维细胞来自受伤部位，即增生的成纤维细胞来自受伤部位，即“就地就地”增生，也可通过炎症反应的趋增生，也可通过炎症反应的趋化，来自创面临近组织。而新生的毛细化，来自创面临近组织。而新生的毛细血管则主要是以血管则主要是以“发芽发芽”方式形成。多方式形成。多种生长因子作用于创面底部或临近组织种生长因子作用于创面底部或临近组织中处于中处于“修眠修眠”状态的血管内皮细胞，状态的血管内皮细胞，使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长入创区，最后相互连接形成毛细血管。入创区，最后相互连接形成毛细血管。细胞增
14、生期细胞增生期 细胞增生期细胞增生期 细胞增生期细胞增生期 细胞增生期细胞增生期 肉芽组织肉芽组织(granulation tissue)成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、触之易出血，故得名。触之易出血，故得名。肉芽创面肉芽创面 肉芽组织形成的意义：肉芽组织形成的意义：充填创口缺损。充填创口缺损。保护创口保护创口/面，防止细菌感染。面，防止细菌感染。减少出血。减少出血。机化血块、坏死组织和其它异物。机化血块、坏
15、死组织和其它异物。为新生上皮提供养料。为新生上皮提供养料。为再上皮化创造进一步的条件。为再上皮化创造进一步的条件。组织塑形期组织塑形期 新生组织并不一定都能适合于机体生理新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要，故自身要对其进行塑形，功能的需要，故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。以适应其功能的需求。组织塑形期组织塑形期 五五.影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 1 1全身因素全身因素 年龄因素年龄因素 低血容量性休克和严重贫血。低血容量性休克和严重贫血。全身疾患全身疾患 a.a.糖尿病糖尿病b.b.动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。细胞毒性药物和放射治疗。细胞毒性药物和放射治疗。类固醇
16、抗炎药物。类固醇抗炎药物。2 2局部因素局部因素 异物存留异物存留 首要因素。首要因素。伤口内坏死、失活组织和血凝块。伤口内坏死、失活组织和血凝块。局部感染。局部感染。局部血液供应障碍。局部血液供应障碍。局部固定不良。局部固定不良。创面局部外环境。创面局部外环境。有研究表明，相对于较干燥而言，采用有研究表明，相对于较干燥而言，采用保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境，在此环形成一个局部低氧和微酸环境，在此环境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽的形成。毛细血管胚芽的形成。（四）（四）加速创伤愈合的措施加速创伤愈合的措施 创伤修复本身是一个复杂的动力学过创伤修复本身是一个复杂的动力学过程，有其自身的规律与特性但在某些程，有其自身的规律与特性但在某些条件下这一动力学过程将受到各种因条件下这一动力学过程将受到各种因素的影响，使愈合过程发生困难，从素的影响，使愈合过程发生困难，从而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延放射后溃疡及褥疮等，使