1、痴呆及相关疾病新进展痴呆及相关疾病新进展（二）（二）创伤性脑损伤相关创伤性脑损伤相关 认知功能障碍认知功能障碍 本本 期期 杂杂 志志 的的 内内 容容 文献回顾文献回顾 知识园地知识园地 文献点滴文献点滴 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 胆碱能系统和胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略认知障碍的关系以及治疗策略 美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于共识会议关于TBI患者康复的声明患者康复的声明 新西兰新西兰ACC和和NHC对创伤性脑损伤对创伤性脑损伤（TBI）康复指南附录康复指南附录 可能影响可能影响TBI患者痊愈的临床因素患者痊愈的临床因素
2、头部外伤所致痴呆：头部外伤所致痴呆：对明确的神经性认知综合征的模糊命名对明确的神经性认知综合征的模糊命名 文献回顾文献回顾 1.创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 创伤性脑损伤创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）：也称也称为脑外伤，是指由创伤引起的脑组织损害为脑外伤，是指由创伤引起的脑组织损害 TBI的两种类型：闭合性的两种类型：闭合性TBI和穿透性和穿透性TBI 根据严重程度可分为：轻型、中型和重型根据严重程度可分为：轻型、中型和重型 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumat
3、ic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury 定义与概念定义与概念 认知过程是正常精神活动的主要组成部分认知过程是正常精神活动的主要组成部分 认知包括感觉、知觉、思维、注意、记忆、智能、自知力认知包括感觉、知觉、思维、注意、记忆、智能、自知力和定向力等方面和定向力等方面 认知障碍是精神疾病常见的症状认知障碍是精神疾病常见的症状 定义与概念定义与概念 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impa
4、irment in Traumatic Brain Injury TBI后果：运动功能缺陷、知觉障碍、认知缺陷、构音不清、语后果：运动功能缺陷、知觉障碍、认知缺陷、构音不清、语言障碍、外伤性癫痫、社交困难、自主神经功能紊乱、人格改变言障碍、外伤性癫痫、社交困难、自主神经功能紊乱、人格改变等等 认知障碍是认知障碍是TBI的主要后果，但的主要后果，但轻型轻型(80%)、中型、中型TBI(10-13%)的功能缺陷通常比较轻微，不易察觉的功能缺陷通常比较轻微，不易察觉 TBI认知功能障碍通常体现在注意力和记忆力两个方面认知功能障碍通常体现在注意力和记忆力两个方面 脑外伤后果与认知障碍的表现脑外伤后果与
5、认知障碍的表现 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury 据据估计在美国每年有估计在美国每年有200-800万人遭受万人遭受TBI，约约40-50万人因严重万人因严重TBI而需住院治疗而需住院治疗 美国和英国美国和英国TBI的前三位原因是交通事故的前三位原因是交通事故、枪伤枪伤（袭击袭击）和坠落和坠落，TBI最常发生于最常发生于15至至24岁的男性岁的男性 国内尚无有关国内尚无有关TBI发生率的全面统计
6、发生率的全面统计，可以根据以下数据推测：可以根据以下数据推测：1992年全年的交通事故年全年的交通事故228 278起，死亡起，死亡58 729人人 2002年仅前半年共发生道路交通事故年仅前半年共发生道路交通事故382 689起，死亡起，死亡52 325人人 流行病学情况流行病学情况 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Imp
7、airment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury 流行病学情况流行病学情况 TBI患者发生认知障碍的比例难以确定，重要原因有两个：患者发生认知障碍的比例难以确定，重要原因有两个：大多数大多数TBI为轻型，对其认知状态一般不了解，入院患者相对较为轻型，对其认知状态一般不了解，入院患者相对较重，发生精神障碍的比例较高，但难以代表整体情况重，发生精神障碍的比例较高，但难以代表整体情况 对对TBI认知障碍认识程度的限制认知障碍认识程度的限制，国内诊断标准没有采用认知障国内诊断标准没有采用认知障
8、碍等症状学分类名称碍等症状学分类名称，难以从临床资料进行其发病率的统计难以从临床资料进行其发病率的统计 一般认为一般认为TBI普遍存在不同程度的认知和精神障碍普遍存在不同程度的认知和精神障碍 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury TBI精神障碍的研究手段精神障碍的研究手段 影象学检查：常规检查仅能提供脑损害的形态学依据影象学检查：常规检查仅能提供脑损害的形态学依据 正电子发射体层成像（正电子发射体层
9、成像（PET）和功能和功能MRI可以提供有关损伤部可以提供有关损伤部位功能变化的信息位功能变化的信息 传统心理学方法：行为观察、问卷调查、心理量表传统心理学方法：行为观察、问卷调查、心理量表 神经电生理检查：事件相关电位（神经电生理检查：事件相关电位（ERP）、）、P300电位电位 TBI对脑组织的损害：原发性损伤和继发性损伤对脑组织的损害：原发性损伤和继发性损伤 原发性损伤指外伤即刻由机械外力直接作用导致的脑组织损伤原发性损伤指外伤即刻由机械外力直接作用导致的脑组织损伤 继发性损伤指脑组织在直接损伤诱导下发生复杂的病理生理改变继发性损伤指脑组织在直接损伤诱导下发生复杂的病理生理改变后引起脑继
10、发性损伤后引起脑继发性损伤 阻断继发性脑损伤的作用环路有助于防止受损脑组织的凋亡，改阻断继发性脑损伤的作用环路有助于防止受损脑组织的凋亡，改善长期预后善长期预后 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury TBI病理改变病理改变 注意力减退的典型主诉为注意力不能持续集中注意力减退的典型主诉为注意力不能持续集中，通常表现为难以通常表现为难以完成交谈完成交谈、阅读阅读、观看电视节目及进行一连串的思考观看电视节
11、目及进行一连串的思考 网状结构网状结构、颞叶颞叶（尤其是海马尤其是海马）、额叶和顶叶及轴索对于产生选额叶和顶叶及轴索对于产生选择性和持续性的注意力都是必需的择性和持续性的注意力都是必需的 相关任何部位的损伤都能破坏其维持注意力集中的正常功能相关任何部位的损伤都能破坏其维持注意力集中的正常功能，从从而导致功能损伤而导致功能损伤 基本功能受损时基本功能受损时，可以预测患者更为复杂的认知功能也会受到损可以预测患者更为复杂的认知功能也会受到损伤伤 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCogniti
12、ve Impairment in Traumatic Brain Injury TBI中注意力和记忆力的损伤中注意力和记忆力的损伤 边缘系统、丘脑、脑干网状结构、前额叶等部位参与记忆活动边缘系统、丘脑、脑干网状结构、前额叶等部位参与记忆活动 TBI患者一些记忆力障碍与选择性和持续性的注意力障碍有关患者一些记忆力障碍与选择性和持续性的注意力障碍有关 TBI患者不能对事物集中注意力，因而不能有效地接收信息及患者不能对事物集中注意力，因而不能有效地接收信息及将其储存以供日后回忆将其储存以供日后回忆 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Tr
13、aumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury TBI中注意力和记忆力的损伤中注意力和记忆力的损伤 海马区域损伤海马区域损伤 TBI的常见类型的常见类型 海马区靠近颅骨底部的骨性突起海马区靠近颅骨底部的骨性突起，在在TBI中特别容易受到损伤中特别容易受到损伤 实验证实这种损伤会导致记忆障碍实验证实这种损伤会导致记忆障碍 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 轻型和中型轻型和中型TBI认知功能障碍最常见的发病原因认知功能障碍最常见的发病原因 可能破坏网状结构上行激活和抑制系统和颞叶中部结构可能破坏网状结构上行激活和抑制
14、系统和颞叶中部结构 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury 注意力和记忆力损伤的神经病理学注意力和记忆力损伤的神经病理学 TBI认知认知障碍和老年性认知障碍有共同之处，也各有障碍和老年性认知障碍有共同之处，也各有其自身特点其自身特点 TBI患者患者存在对刺激处理的缺陷：存在对刺激处理的缺陷：最突出的是不能将刺激信息传递给反应处理系统最突出的是不能将刺激信息传递给反应处理系统 TBI使得患者对刺激关键的
15、识别延迟使得患者对刺激关键的识别延迟 对非语言性刺激处理的缺陷要较语言性刺激处理严重对非语言性刺激处理的缺陷要较语言性刺激处理严重 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury TBI后神经电生理的改变后神经电生理的改变 TBI患者的病程和预后取决于多种因素患者的病程和预后取决于多种因素 及时恰当的诊治有助于将损伤降到最低程度及时恰当的诊治有助于将损伤降到最低程度 但是但是TBI的结果仍然难以预测的结果仍然
16、难以预测 创伤性脑损伤相关认知障碍创伤性脑损伤相关认知障碍 Cognitive Impairment in Traumatic Brain InjuryCognitive Impairment in Traumatic Brain Injury 病程和预后病程和预后 TBI患者在创伤后患者在创伤后1年内认知障碍的发展转归年内认知障碍的发展转归 TBI患者认知功能测评结果较普通外伤患者要低患者认知功能测评结果较普通外伤患者要低25%受影响范围包括认知的单项功能和整体测评结果受影响范围包括认知的单项功能和整体测评结果 TBI认知障碍的严重程度和普遍性依赖于认知障碍的严重程度和普遍性依赖于TBI的严重性的严重性 昏迷的时间和认知障碍的程度间存在明显的相关性：昏迷时间大于昏迷的时间和认知障碍的程度间存在明显的相关性：昏迷时间大于2周的周的患者伴有持续性和普遍性的神经精神障碍患者伴有持续性和普遍性的神经精神障碍 除恢复执行命令时间（除恢复执行命令时间（TFC，Time to follow command）在在29天以上的天以上的患者外，其他患者伤后患者外，其他患者伤后1年的测评结果均较伤后年的测