1、创伤性出血控制 前 言 大出血是院前创伤患者仅次于中枢神经系统损伤大出血是院前创伤患者仅次于中枢神经系统损伤的死亡因素。的死亡因素。手术及创伤：占手术及创伤：占“DIC”“DIC”的的5%5%-10%10%。院内创伤患者约院内创伤患者约40%40%由于不能控制的出血在最初由于不能控制的出血在最初4848小时内死亡。小时内死亡。凝血障碍、低温和代谢性酸中毒（凝血障碍、低温和代谢性酸中毒（the the lethal triad)lethal triad)低灌注、血流动力学不稳定、呼吸困难和感染低灌注、血流动力学不稳定、呼吸困难和感染 创伤性凝血病（创伤性凝血病（The coagulopathy
2、of trauma The coagulopathy of trauma）指严重创伤）指严重创伤后发生于粘膜损伤处、浆膜面、手术创面及导管置入部位等后发生于粘膜损伤处、浆膜面、手术创面及导管置入部位等非非外科性外科性出血，常伴有低温、酸中毒、血液稀释，偶尔与典型的出血，常伴有低温、酸中毒、血液稀释，偶尔与典型的DICDIC一同出现，同低温对血小板的影响、一同出现，同低温对血小板的影响、PHPH值对凝血因子活力值对凝血因子活力的影响及常规液体复苏后的血液稀释有关。的影响及常规液体复苏后的血液稀释有关。创伤性创伤性DICDIC 急性急性DICDIC常指脑、脂肪组织、羊水或其它强促凝物质在创常指脑、
3、脂肪组织、羊水或其它强促凝物质在创伤过程中入血所诱发的伤过程中入血所诱发的DICDIC。亚急性亚急性DICDIC多发生于血管内皮细胞炎症反应或机体不能及多发生于血管内皮细胞炎症反应或机体不能及时清除促凝因子而大量形成微小血栓所导致的时清除促凝因子而大量形成微小血栓所导致的DICDIC。Hess，The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation.J-Trauma.2006 Jun;60(6 Suppl):S12-9 创伤性出血 血管损伤血管损伤 神经反射调节 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 内皮细胞受激惹
4、 出血 释放ADP vWF 组织因子 因子 血管收缩 5HT 血小板粘附 血管外 TXA 2 血小板聚集 压迫 血流减慢 释放 内外原性凝血 系统激活 血小板血栓 止血血栓 止血 创伤、外科手术与凝血紊乱创伤、外科手术与凝血紊乱 大量组织破坏大量组织破坏，组织因子进入血液组织因子进入血液 血管内皮下成分暴露血管内皮下成分暴露 伴发休克伴发休克、感染感染，可激活外源可激活外源、内源凝血系统内源凝血系统 红细胞破坏红细胞破坏、血小板破坏血小板破坏 输入大量库血输入大量库血 接触富含接触富含 促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶（thromboplastin）的脑组织的脑组织、肺组织肺组织 启动炎症反应瀑布
5、启动炎症反应瀑布 启动免疫反应瀑布启动免疫反应瀑布 细胞因子对凝血的影响细胞因子对凝血的影响 TNF和和IL-1通过抑制血栓调节蛋白（通过抑制血栓调节蛋白（TM）的表达以及）的表达以及活化蛋白活化蛋白C（APC）的生成，解除对凝血反应的抑制。）的生成，解除对凝血反应的抑制。TNF和和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物（使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物（tPA）的合成减少，却增加组织型纤溶酶原激活物抑制剂的合成减少，却增加组织型纤溶酶原激活物抑制剂（tPAI）的合成。蛋白）的合成。蛋白C（PC）能抑制）能抑制tPA的活性的活性。IL-10能下调能下调LPS诱导的单核细胞组织因子（诱导的单核细胞
6、组织因子（MTF）mRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最初过度的炎症反应中初过度的炎症反应中DIC的发展。的发展。Gando S.Systemic activation of tissue-factor dependent coagulation pathway in evolving respiratory distress syndrome in patients with trauma and sepsis.J Trauma 1999;47:719-23.Gando Gando 发现进展为发现进展为DICDIC的创伤患者其的创伤患者其IS
7、SISS评分评分明显高于非明显高于非DICDIC患者，最初患者，最初1212小时血中小时血中TNFTNF-a a 和和ILIL-1 1 水平均高。水平均高。创伤后创伤后DICDIC患者患者TFTF及及PAIPAI-1 1水平在水平在5 5天内都升高，天内都升高，凝血与纤溶均亢进。凝血与纤溶均亢进。这些患者这些患者TMTM水平升高，而水平升高，而APCAPC水平下降。水平下降。临床发现 天然的抗凝物质 ATAT-：主要抑制凝血酶及因子主要抑制凝血酶及因子aa、XaXa、IXaIXa、XIaXIa和和XaXa活性，肝素协同其作用。活性，肝素协同其作用。肝素辅因子肝素辅因子-：作用类似：作用类似AT
8、AT-，但只抑制凝血酶，其协，但只抑制凝血酶，其协同物不仅有肝素，还有硫酸皮肤素。同物不仅有肝素，还有硫酸皮肤素。凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TMTM）：它与凝血酶分子表面的阴离子结）：它与凝血酶分子表面的阴离子结合，改变了凝血酶分子的构象，即由促凝物变为抗凝物。合，改变了凝血酶分子的构象，即由促凝物变为抗凝物。蛋白蛋白C C（PCPC）和蛋白和蛋白S S（PSPS）：）：PCPC是一种相当重要的天然抗是一种相当重要的天然抗凝物，它经凝物，它经TMTM凝血酶复合物活化后形成活化的凝血酶复合物活化后形成活化的PCPC（APCAPC），可灭活（降解），可灭活（降解）FaFa和和FVaFVa，从
9、而起到抗凝作用。，从而起到抗凝作用。PSPS可加强和促进可加强和促进PCPC的作用。的作用。组织因子通路抑制剂是另一种调节蛋白组织因子通路抑制剂是另一种调节蛋白，它与因子它与因子aa结结合能灭活组织因子合能灭活组织因子复合物复合物。创伤后止血及纤溶创伤后止血及纤溶 持续的出血和无选择的纤维蛋白凝结是凝血问持续的出血和无选择的纤维蛋白凝结是凝血问题的两个极端，创伤对两者都是高危因素，在题的两个极端，创伤对两者都是高危因素，在决定体内凝血进程时，纤溶的作用强于凝血，决定体内凝血进程时，纤溶的作用强于凝血，创伤尤其如此，受伤部位是否能形成血栓，要创伤尤其如此，受伤部位是否能形成血栓，要视血栓抑制剂而
10、定，多发伤导致广泛的凝血因视血栓抑制剂而定，多发伤导致广泛的凝血因子激活，结果出现不受控制的纤溶。子激活，结果出现不受控制的纤溶。创伤后凝血障碍因素 血液稀释血液稀释 低温低温 凝血因子消耗凝血因子消耗 代谢性酸中毒（代谢代谢性酸中毒（代谢障碍）障碍）血液稀释 输入超过输入超过1.51.5倍自身血容倍自身血容量量 当给予当给予10101212个单位血个单位血液时血小板明显下降，液时血小板明显下降，血液稀释可能是个原因血液稀释可能是个原因 抗凝血酶抗凝血酶，蛋白，蛋白C C、蛋、蛋白白S S下降下降 危险值危险值 Fibrinogen:1.0g/LFibrinogen:1.0g/L替替换换142
11、%142%纤维蛋白原小于纤维蛋白原小于80 80 mg/dLmg/dL会引起会引起PTPT-INRINR和和APTTAPTT延升延升,而小于而小于 50 mg/dL50 mg/dL则会出血不则会出血不止止 FactorFactor、-替换替换201201236%236%HelmHelm监测了一个创伤中心中监测了一个创伤中心中9494例插管患者的体温，发现其例插管患者的体温，发现其中中 2/3 2/3 的病人中心温度小于的病人中心温度小于36 36。中心体温低于中心体温低于34 34 生存率将明显下降。生存率将明显下降。低温：体温低于低温：体温低于35 35。创伤低温创伤低温 3434-36 3
12、6-轻度低温轻度低温 3232-34 34-中度低温中度低温 32 32-深低温深低温 临床治疗低温：轻度低温临床治疗低温：轻度低温 (33(3335);35);中度低温中度低温 (28(2832 32););深度低温深度低温 (17(1727);27);超深低温超深低温 (16(16 以下以下)Helm Anaesthesist 1995;44:101-7.低低 温温 创伤患者低体温的因素创伤患者低体温的因素 体温调节中枢受损，产热减少体温调节中枢受损，产热减少 创伤创伤 中枢损伤中枢损伤 休克休克(组织低灌注组织低灌注)小儿或老年小儿或老年 全麻全麻 有相关的内科疾病如：心衰、糖尿病有相关
13、的内科疾病如：心衰、糖尿病 抗忧虑类药物或酒精等物质抗忧虑类药物或酒精等物质 散热增加散热增加 暴露暴露 凉的血制品或液体静脉输入凉的血制品或液体静脉输入 烧伤烧伤 全麻全麻 创伤所致低温的不良作用 心血管功能受抑制心血管功能受抑制 心功能受损心功能受损 心肌缺血心肌缺血 心率失常心率失常 外周血管收缩外周血管收缩 组织氧输送下降组织氧输送下降 复温时氧耗增加复温时氧耗增加 对血管活性药物反应下降对血管活性药物反应下降 血液粘度增加血液粘度增加 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 出血倾向出血倾向 减少凝血因子活力减少凝血因子活力 降低血小板功能降低血小板功能 加强纤溶能力加强纤溶能力 创伤所致低温的不
14、良作用创伤所致低温的不良作用 药物清除率下降药物清除率下降 肝血流减少肝血流减少 药物在肝内代谢变慢药物在肝内代谢变慢 肾血流减少肾血流减少 感染增加感染增加 白细胞减少、功能下降白细胞减少、功能下降 细胞免疫受损细胞免疫受损 伤口感染伤口感染 血管收缩血管收缩 皮下组织氧含量减少皮下组织氧含量减少 中性粒细胞呑噬功能减弱中性粒细胞呑噬功能减弱 减少胶原沉积减少胶原沉积 肺部感染机会增加肺部感染机会增加 Sepsis 低温导致出血的机理 损伤血小板功能损伤血小板功能 抑制凝血酶活力抑制凝血酶活力 激活纤溶系统激活纤溶系统 损伤内皮细胞功能损伤内皮细胞功能 诱发炎症反应诱发炎症反应 Cosgri
15、ff.Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient:Hypothermia and acidoses revisited.J Trauma 1997;42:857-61 Wolberg.A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function.J Trauma 2004;56:1221-8.低温降低酶的活力低温降低酶的活力
16、:通常温度每下降通常温度每下降10 10 酶活性下降酶活性下降 50%.50%.同同37 37 相比，在相比，在 33 33-36 36 在细胞膜上的凝血酶活性只在细胞膜上的凝血酶活性只轻度下降，而血小板粘附和凝集功能明显降低；降温至轻度下降，而血小板粘附和凝集功能明显降低；降温至33 33 以下，血小板功能和凝血酶活性都受损。以下，血小板功能和凝血酶活性都受损。33:Factor 33:Factor 功能相当正常水平的功能相当正常水平的33%33%，而，而APTTAPTT明显延长。明显延长。35:PT35:PT明显延长。明显延长。低温对凝血的影响低温对凝血的影响 临床发现创伤患者中心温度低于临床发现创伤患者中心温度低于35 35 时凝血时凝血时间会明显延长，表现和凝血因子严重缺乏时一样，时间会明显延长，表现和凝血因子严重缺乏时一样，一般预后不良；若中心温度低于一般预后不良；若中心温度低于32 32，死亡率可，死亡率可达达100%100%。Jurkovich Hypothermia in trauma victims:an ominous predictor of survival.J