1、创伤患者的急诊急救 概述 背景及流行病学 创伤急救系统及创伤急救链 创伤死亡的三个峰值期 创伤患者的救治处理 创伤医疗团队的建设 背景 创伤被称作被遗忘的流行病及被忽视的社会疾病。创伤在世界范围内是1岁以上患者单因致死的最大成因。创伤是导致住院和终身残疾的重要原因之一。创伤的流行病学 世界范围内每年因事故致死人数达350万人。其中超过200万人的死亡发生在发展中国家。WHO年报 占全球各病因死亡率总和的7。全球 创伤的流行病学 中国每年有75万人因创伤致死，有将近350万人因创伤入院治疗，创伤已成为目前中国严重的公共健康问题之一。每年直接或间接造成财产损失达125亿美元。相当于126万潜在生产
2、年限损失年(PPYL)。2007年卫生部年报 中国 创伤医疗的发展 在过去的20年，创伤医疗的发展归纳为：创伤诊疗系统的发展 治疗原则、ATLS、模块化训练、快速院前转运 更为恰当的评估体系，伤员分类方法，复苏术及急诊医疗的发展 并发症处理方法的进步 团队医疗模式的发展 创伤急救系统 1、创伤急救系统的诞生 1966年：创伤安全救治高速通道 引导了EMS的产生“白皮书”：创伤患者的产生不仅由于其初始创伤，同样也可能归因于院前医疗。美国医学会外科学组于1990年提出“创伤医疗系统计划及实施方案”，建立了指南、基金、分级评估体系。创伤急救系统 2、整合了EMS和院内急救体系 3、降低了医疗费用、创
3、伤至初次手术时间、死亡率 创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系：t90%4、迅速的外科干预来处理出血征象 创伤中心的设计分级 级：国家级创伤中心，可应对各种创伤患者，7天/24小时 级：区域级创伤中心，可应对大部分常见的创伤急诊，具备外科处理能力，7天/24小时 级：社区创伤中心，具备急诊及部分外科处理能力 级：小型创伤处理部门，具备初步稳定伤情和及时转运能力 创伤中心的设计分级 特殊创伤处理部门：神经创伤中心 灼伤中心 儿童创伤中心 高压氧治疗中心 显微外科中心 创伤急救链 创伤分拣标准 早期实施 转运的就近原则 创伤机理分析(MOI)致创的过程、力源及方式 需考虑惯性的受力 注意点
4、(IOS)身体某一部位在创伤前的原发损伤，根据MOI判断组织结构的受损情况 休克及头部损伤 反复评估和病情发展趋势分析 创伤急救链 黄金一小时 研究表明，伤后1小时是最佳的有效救援时间。白金十分钟 进一步把创伤救援的最佳时间提前，强调早期治疗的重要性。空中转运 速度、需要 成本、管理流程制约性 患者的转运类型 伤员分拣标准成人 坠落伤 20英尺 徒步/自行车 vs 汽车 被车辆挤压伤 被时速5英里/小时的车辆撞击 被时速 20英里/小时的摩托车撞击 从车辆内被抛出 车辆时速 40英里/小时的撞击伤 车辆内同伴伤亡 伤员分拣标准儿童 坠落伤 10英尺 被自行车撞击 中速的车辆撞击 任何车祸车辆内
5、有未使用安全措施的儿童 伤员分拣标准体格检查 RTS评分11分 PTS评分9分 Glasgow评分14分 收缩压90mmHg 呼吸频率29次/分 伤员分拣标准体格检查 多于2处的近端长骨骨折 连枷胸 骨盆骨折 四肢肌力障碍 烧伤面积15 头面部及呼吸道的灼伤 躯干、头部、颈部的穿透伤 创伤急救链 及时恰当地做出转运决定 根据伤员分拣标准 如果伤员不符合分拣标准，但又存在症状和体征重新评估 创伤急救链 损伤的预防 车辆安全措施的应用 消防安全 法规的完善 儿童安全座椅级别的检查 创伤患者的信息数据记录 有助于创伤急救系统的进一步完善 有助于患者的后续随访工作 创伤患者的信息数据记录 创伤的应急响
6、应 严重创伤或对患者生命产生威胁的创伤约占创伤患者总人数的10。必须能够区分创伤的严重程度，并迅速对伤员做出分拣。创伤医疗团队的应急响应能力是评估其医疗能力的重要内容之一。创伤死亡的三个峰值期 1、早期院前急救环节 主要归因于严重的颅脑损伤及大血管的损伤。减少这一环节的死亡率是一个巨大的社会性的、复杂的、多学科的问题。严格控释酒后驾车 道路安全设施建设 保险带、安全头盔、安全气囊的应用 社会生产安全设施防护、反恐等 创伤死亡的三个峰值期 2、中期到达医院后的数分钟至数小时 主要归因于颅脑、胸部、腹部的损伤。减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏。这是创伤急救系统发挥作用的最重
7、要的环节！创伤死亡的三个峰值期 3、后期数天至数周，通常于ICU内 在经历了原发创伤、转运、复苏术等操作的患者在该阶段发生死亡主要归因于器官灌注不足所致的功能障碍。全身性的炎症反应及多气管功能衰竭 需关注ICU医疗团队的工作 创伤复苏的基本原则 有组织的医疗团队 创伤处治与创伤复苏的优先顺序 假设存在最严重的损伤 治疗优先于诊断 彻底的检查 经常性的反复评估 注意监护 诊疗顺序 创伤患者的诊治顺序不同于稳定的内科疾病患者 稳定的内科疾病患者的诊疗顺序：了解患者的现病史及既往史 完善的全身体格检查 完善的鉴别诊断 辅助及辅助检查 获得最终诊断，拟定治疗计划 为减少或避免创伤患者的死亡，需更改该诊
8、疗顺序 急诊创伤患者诊治的三大原则 如果患者有多发性的损伤，首先处理对患者生命威胁最大的损伤。不可仅仅因为目前诊断不确切而延误治疗 对创伤患者开始评估和治疗时，详细的病史并不是最主要的。识别最具威胁性的创伤 对患者生命最具威胁的创伤包括：（按威胁大小的降序排列）气道梗阻 头部位臵、出血、呕吐物、异物、外力压迫 呼吸停止 气胸、血胸、肺部损伤、颅脑损伤 循环障碍 出血（体内/体外）、心脏损伤、心率失常 进行性的颅内压增高（出血、肿块等）创伤救援的基本顺序 对患者的伤情做出快速的基础评估 开始实施创伤复苏 完成二次评估 判断患者是否需要进行手术或转运至其它医疗机构进行进一步的专业处理 中期监护 损
9、伤修复 后期评估及后续监护 创伤诊治的“ABCDE”A：气道 Airway（注意颈椎保护）B：呼吸 Breathing C：循环 Circulation D：功能障碍 Disability（注意判定神经系统状况及意识状况）E：暴露及环境 Expose&Environment（使患者完全暴露做彻底检查，但要设法防止低体温的发生）气道管理 确保气道开放 能正常的言语说明气道已处开放状态 若被异物梗阻，及时清理气道 无法取出异物时的加压供气问题？预防性安全气道的建立 意识障碍且存在呕吐风险的情况下 颌面部或颈部外伤的情况下 气道管理 基础供气：球囊加压面罩 喉罩 环甲膜穿刺术 高级人工气道：经口/鼻
10、气管插管 气管切开臵管术 呼吸 检查双侧呼吸音 检查胸壁运动状况 患者的供气 室内空气 面罩供气 喉罩供气 鼻子/口插管 循环 检测血压及脉搏 控制明显的出血 建立静脉通路 建议使用18号以上注射针 对复合伤患者建议于键侧或伤口近心端建立2路静脉通路 必要的输血 及时的静脉输液 功能障碍 快速的神经系统检查 GCS评分 RTS、SSPF评分 中毒？判定肢体主动/被动活动能力 暴露 除去衣物，注意体位翻转 进行直肠指检 检查腋下等遮蔽部位 注意患者的保暖！创伤复苏的基本原则 创伤初始复苏的各项内容应尽可能同时进行而不是续贯进行。医务人员的多职能培训有助于上述目标的实现 创伤患者诊治的注意事项 所
11、有不稳定的创伤患者应放臵于抢救室或手术室进行观察 病情稳定及完成所需的诊断性检查后，可将患者移出抢救室进行后续的处理（清创缝合、切开复位内固定等）若患者的主要损伤需在麻醉下进行修补，则其它缝合修补可延时至手术室再进行 创伤医疗组的人员配备 急诊科医师 创伤外科医师 急诊/监护护士 麻醉师 信息记录辅助人员 放射技师 可选：放射科医师、CT技师、呼吸治疗师、安保人员 创伤医疗组的人员配备 TL：组长 A：麻醉师 AA：麻醉辅助 GS：创伤外科/普外科医师 OS：创伤外科/骨科医师 ED：急诊科医师 R：放射技师 S：信息记录员 N1：护士1 N2：护士2 正确的人员位臵布局 严重创伤的应急响应准
12、备 组织 组织 组织 创伤医疗组简化人员配备 麻醉师 组长 主管护士 医生1 医生2 护士1 护士2 患者 创伤医疗组人员职责总结 处治伤情的响应速度依靠个人能力及医院的能力 整个团队的响应实训有助于每名成员事先充分了解自己的职责 每名成员应了解各个岗位的主要职能以满足在多发群体伤害时职能变化的需要 回顾及评价每名创伤组成员的表现，以改进后续的工作 创伤外科与急诊内科的关系 急诊就诊的患者中有1535与创伤有关 创伤患者中有80以上的患者可同时患有内科疾病 创伤外科可涉及几乎所有的急诊科室 多系统的损伤及需内科处理的相关并发症也非常常见 急诊创伤的培训规范 按照PCPP(Paramedic C
13、are Principles and Practice)中Trauma Emergencies的培训要求，基础的急诊创伤培训应包含：创伤概论及创伤系统 钝性创伤 穿透性创伤 出血与休克 软组织损伤 灼伤 肌肉骨骼系统创伤 头面部及颈部创伤 脊柱创伤 胸部创伤 腹部创伤 创伤复苏 幼儿、孕妇等特殊创伤 急诊创伤的培训规范 按照ETC(Emergency Trauma Care)的培训要求，急诊创伤培训应包含：创伤系统介绍 气道管理 休克处理 静脉输液及通路 胸部创伤 腹部创伤 骨盆创伤 泌尿生殖器创伤 颈部创伤 头面部创伤 重度复合伤 创伤救援人员职责 院前创伤管理 动物咬伤、狂犬病、破伤风 火焰及高温灼伤 电击伤 低体温及冻伤 溺水 蛇咬伤 枪伤 创伤护理及修复 婴幼儿创伤 孕妇创伤 院内转运 急诊创伤的培训目标 使急诊医务人员可以为创伤患者提供系统的标准化创伤救援服务。掌握包含从轻症创伤至重症创伤处理。减少创伤患者的致残及致死率。培养创伤救援的团队工作能力。重要概念 创伤医疗包括：额外损伤的预防、快速转运、初始治疗、伤员分检、后续治疗 创伤医疗的最佳方式是团队医疗模式 彻底的检查是基础也是要点 ABCDE仍是治疗的出发点