1、创伤病人创伤病人 病情评估和紧急处理病情评估和紧急处理 福永人民医院福永人民医院 麻醉科麻醉科 吕吕 波波 据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人（14-44岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人 创伤病人特点创伤病人特点 一）病情紧急严重病情紧急严重 创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救 二）病情严重病情严重 严重损伤均伴失血和失液休克 三）病情复杂病情复杂 严重创伤多为复合伤 四）剧痛剧痛 创伤后常伴有剧痛 五）饱胃饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。一、一、获取病史获取病史 二、创伤患者
2、气道管理二、创伤患者气道管理 三、创伤后大量失血患者的容量管三、创伤后大量失血患者的容量管 理理 四、特殊部位创伤的管理注意事项四、特殊部位创伤的管理注意事项 一、获取病史一、获取病史 询问事故经过询问事故经过 明确创伤方式明确创伤方式(钝性伤/穿透伤）了解简单病史了解简单病史(过敏/服药/医疗/手术)掌握诊治流程掌握诊治流程（ABCDE）优先的创伤治疗优先的创伤治疗 处理流程ABCDE 气道(airway)呼吸(breathing)循环（circulation)功能障碍(disaBility)暴露(exposure)优先的创伤治疗优先的创伤治疗 判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气
3、管插管，与此同时注意保护颈椎。判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧 判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标 判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能 身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率 二、创伤患者急诊手术气道管理二、创伤患者急诊手术气道管理 假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量低血容量 助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。气管插管气管插
4、管 清醒环甲膜切开或气管造口术 适用于：适用于：严重颌面部、咽喉部、严重颌面部、咽喉部、颈部损伤颈部损伤 需行紧急气管插管需行紧急气管插管：创伤患者气道阻塞或通气不足原因创伤患者气道阻塞或通气不足原因 气道阻塞气道阻塞 面部、下颌或颈部的直接损伤 鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血 胃内容物误吸或异物存留 口咽通气道或气管内导管使用不当（误入食道）通气不足通气不足 继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量 气管或支气管的直接损伤 气胸或血胸 胸壁损伤 肺挫伤 误吸 颈椎损伤 继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等 创伤患者困难气道处理流程创伤患者困难气道处理流程 建立气道失败建立气道失败 呼叫帮助
5、呼叫帮助 气囊面罩通气能否气囊面罩通气能否 维持维持SpO290%环甲膜切开环甲膜切开 否则否则 准备过程中可尝试准备过程中可尝试LAM或或Combi 考虑：考虑：纤支镜、纤支镜、插管喉插管喉 罩、光棒罩、光棒、声门、声门 上气道装置等上气道装置等 时间是否允许？时间是否允许？是否成功？是否成功？是否插入带气囊是否插入带气囊 的气管内导管？的气管内导管？是是 是是 插管后的调整插管后的调整 安排最后的安排最后的 气道处理气道处理 是是 气道管理学气道管理学 第第2版版 原著原著CARIN A.HAGBERG.人民卫人民卫生出版社生出版社 三、创伤后大量失血患者三、创伤后大量失血患者 容量管理容
6、量管理 明确出血部位明确出血部位-早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及体表开放性伤口。单侧闭合性损伤和失血量单侧闭合性损伤和失血量 损伤部位 失血量（ml）单侧性血胸 腹腔积血 骨盆骨折 一侧髌骨骨折 一侧股骨骨折 一侧胫骨骨折 一侧肱骨骨折 一侧尺桡骨骨折 一根肋骨骨折 3000 2000-5000 1500-2000 500-1000 800-1200 350-500 200-500 300 100-150 评估失血严重程度 根据生命体征根据生命体征 失血性休克的分级（美国外科协会）临床表现临床表现 分分 级级 失血量失血量(ml)2
7、000 失血容量失血容量(%)40%脉搏脉搏(次次/分分)略增略增100 100 120 140 血压血压(mmHg)正常或升正常或升高高 降低降低 降低降低 明显降低明显降低 周围循环周围循环 正常正常 较差较差 差差 严重障碍严重障碍 呼吸频率呼吸频率(次次/分分)1420 2030 3040 35 尿量尿量(ml/h)30 2030 515 无尿无尿 中枢神经系统中枢神经系统 轻度烦躁轻度烦躁 中度烦躁中度烦躁 焦虑不安焦虑不安 定向障碍定向障碍 嗜睡，神志嗜睡，神志不清不清 输液补充输液补充(3:1原原则则)晶体晶体 晶体晶体 晶体或胶晶体或胶体体 晶体或胶体晶体或胶体 输血输血 输血
8、输血 评估失血严重程度评估失血严重程度根据HCT、Hb 轻度：血红蛋白低限91克/升，症状轻微。中度：血红蛋白90克/升61克/升，体力劳动后心慌气短。重度：血红蛋白60克/升31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白100g L的患者围手术期不需要输红细胞 2血红蛋白70 g L，尤其是在急性失血时。3血红蛋白在70-100 g L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿 有无代谢率增高 有无进行性出血 评估失血严重程度根据根据Lac、BD 血乳酸 正常值2.0mmolL以下 剩余碱 正常值3 GCS昏迷评分（昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）睁眼（睁眼（E）语
9、言（语言（V）运动（运动（M）4自动睁眼 5回答切题 6 能按吩咐动 3呼唤睁眼 4言语不妥 5 对刺痛能定 2刺痛睁眼 3答非所问 4 对刺痛能 1不睁眼 2只能发音 3 刺痛肢体屈曲 1不能言语 2 刺痛肢体过伸 1 不能运动 （无反应）正常者为满分即15分；轻度：1315分；中度：912分；重度：38分。积分5万万 维持血浆钙离子在正常范围维持血浆钙离子在正常范围 维持中心温度维持中心温度35 维持中心脉搏血氧饱和度维持中心脉搏血氧饱和度 防止血清乳酸增加、防止血清乳酸增加、BD负值增加负值增加 防止酸中毒加重（防止酸中毒加重（PH值不低于值不低于7.15一般不急需处理）一般不急需处理）
10、限制性输液策略限制性输液策略 早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料表明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。早期复苏期间积极补液的风险 升高血压出血增多；降低了红细胞比容对氧运输不利；降低凝血因子浓度对自身止血不利；增加了输液量加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注 限制性输液的研究限制性输液的研究 1994年由backill和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即标准常规治疗组标准常规治疗组（在院前救治期间输入2L晶体液）和延迟复苏组延迟复苏组（到达手术室前不输液）。该项条件控制严格的研究为期37个月，最终选入598例患者，从受伤到
11、达急诊室的平均救治与运转时间为30分钟，至到达手术室的平均时间为50分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液2500ml和血液130ml。尽管在整个研究期间存在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（70%对62%，P=0.04）.洛杉矶医学中心1996年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果。复苏液体的选择复苏液体的选择 等渗晶体溶液 生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射
12、液 平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后3060min 80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。高渗盐水（HS）7.5%的盐水 HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丢失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者
13、血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。明胶明胶 分子量几万到十几万 半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。一般为琥珀酰明胶 分子量4万道尔顿 右旋糖酐右旋糖酐 右旋糖酐70分子量约7万，右旋糖酐40分子量约4万 第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子
14、量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg。羟乙基淀粉羟乙基淀粉 分子量在10kd到2000kd之间 临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml kg 目前通常使用：羟乙基淀粉1300.4氯化钠注射液，分子量大约为160kd。血液制品 全血 浓缩红细胞（红细胞悬液)血浆-出血性休克复苏，凝血功能障碍是使 用适应症，出血达容量40%以上要考虑使用，使用量一般10-15mlkg；出血达
15、到血容量的100%，应和红细胞 1：1的输入。冷沉淀 包含：因子、VWF(血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子、纤维连接蛋白，使用适应症：1纤维蛋白原浓度100mmHg 维持血细胞比容在输血阈值以上 使凝血功能恢复正常 保持电解质平衡 维持正常体温 恢复正常尿量 通过无创或者有创措施是心排量达到最大 纠正全身性酸中毒 确保乳酸水平降至正常范围 四、特殊部位创伤的管理注意事项 颅脑损伤颅脑损伤 Level I Evidence:ICP正常时避免长期持续正常时避免长期持续PaCO225mmHg 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP Level II Evide
16、nce:避免并纠正早期避免并纠正早期SBP90mmHg，防治，防治脑继发性损伤脑继发性损伤 避免并纠正避免并纠正SpO290%或或PaO260 mmHg 重型颅脑损伤病人最初重型颅脑损伤病人最初24h，避免，避免PaCO235mmHg 甘露醇甘露醇0.251g/kg可有效控制可有效控制ICP 大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury Journal of Neurotrauma 24(S),May 2007 颅脑损伤颅脑损伤 颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管 快速诱导插管时避免快速诱导插管时避免ICP升高：升高：利多卡因利多卡因1.5mg/kg 避免应用氯胺酮避免应用氯胺酮 scoline不是禁忌？不是禁忌？Notes&Tips:脊髓损伤脊髓损伤 搬动患者和气管插管时注意保护脊椎搬动患者和气管插管时注意保护脊椎 插管时颈托，在并不能确保颈椎制动插管时颈托，在并不能确保颈椎制动 急性高