1、利尿药及脱水药利尿药及脱水药 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础(一一)肾小球滤过肾小球滤过 血液中的成分除蛋白质和血细胞血液中的成分除蛋白质和血细胞外均可经过肾小球滤过而形成原外均可经过肾小球滤过而形成原尿，原尿量的多少取决于肾血流尿，原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压量及有效滤过压 肾小球滤过在尿液的形成过程中肾小球滤过在尿液的形成过程中不占主要地位不占主要地位 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础(二二)肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：原尿中各种溶质在此近曲小管：原尿中各种溶质在此处均可被重吸收，其中处均可被重吸收，其中N
2、a+重吸重吸收方式：收方式：Na+泵、泵、Na+-H+交换交换（碳酸酐酶），作用在此部位的（碳酸酐酶），作用在此部位的主要是碳酸酐酶抑制药主要是碳酸酐酶抑制药 2.髓袢降支细段：只吸收水髓袢降支细段：只吸收水 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 3.髓袢升支粗段：该段功能于利尿髓袢升支粗段：该段功能于利尿药作用关系密切，原尿中约药作用关系密切，原尿中约20%的的Na+通过通过Na+-K+-2Cl同向转运同向转运体在此段被再吸收，而不伴有水体在此段被再吸收，而不伴有水的重吸收，同时影响了尿液的浓的重吸收，同时影响了尿液的浓缩和稀释功能，是高效利尿药的缩和稀释功能，是高效利尿药的
3、主要作用部位主要作用部位 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的稀释功能：当原尿流经髓尿液的稀释功能：当原尿流经髓袢升支粗段髓质部和皮质部时，袢升支粗段髓质部和皮质部时，由于此段对水不通透，随着由于此段对水不通透，随着NaCl的再吸收原尿渗透压逐渐降低，的再吸收原尿渗透压逐渐降低，为尿液的稀释功能为尿液的稀释功能 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的浓缩功能：转运到髓质间尿液的浓缩功能：转运到髓质间液中的液中的NaCl与尿素一起共同形与尿素一起共同形成髓质高渗区。当尿液流经集合成髓质高渗区。当尿液流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大管时，在抗利尿激
4、素调节下，大量的水被重吸收，这是尿液的浓量的水被重吸收，这是尿液的浓缩功能缩功能 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 4.远曲小管：在远曲小管：在Na+-Cl-同向转运同向转运体介导下，重吸收原尿中的体介导下，重吸收原尿中的10%NaCl，还可通过，还可通过Na+-Ca2+交换而重吸收交换而重吸收Ca2+，此作用在，此作用在甲状旁腺调节下进行。甲状旁腺调节下进行。噻嗪类利尿药的主要作用部位噻嗪类利尿药的主要作用部位 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 5.集合管：集合管重吸收原尿中集合管：集合管重吸收原尿中2%-5%的的NaCl，在，在Na+-K+-ATP酶
5、的作用，进行酶的作用，进行Na+-K+交交换，此过程在醛固酮调节下进换，此过程在醛固酮调节下进行。行。保钾利尿药的主要作用部位保钾利尿药的主要作用部位 二、利尿药的分类二、利尿药的分类 1、高效利尿药：呋塞米、高效利尿药：呋塞米 2、中效利尿药：氢氯噻嗪、中效利尿药：氢氯噻嗪 3、低效利尿药：保钾利尿药、低效利尿药：保钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）、碳酸（螺内酯、氨苯蝶啶）、碳酸酐酯抑制药（乙酰唑胺）酐酯抑制药（乙酰唑胺）高效利尿药高效利尿药 药理作用药理作用 1.利尿：抑制髓袢升支的利尿：抑制髓袢升支的Na+-K+-2Cl同向转运体，抑制同向转运体，抑制NaCl再再吸收，降低肾的浓缩与稀释功吸
6、收，降低肾的浓缩与稀释功能，大剂量时抑制碳酸酐酶能，大剂量时抑制碳酸酐酶 2.扩张血管：与促进扩张血管：与促进PG合成抑制合成抑制PG分解有关分解有关 高效利尿药高效利尿药 临床应用临床应用 1、严重水肿、严重水肿 2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 3、急慢性肾功能衰竭、急慢性肾功能衰竭 4、高血压、高血压 5、加速毒物排泄、加速毒物排泄 高效利尿药高效利尿药 不良反应不良反应 1.水与电解质紊乱：低血容量、低血水与电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血钾钠、低血钾、低氯碱血症、低血镁、低氯碱血症、低血镁 2.耳毒性：剂量依赖性耳毒性：剂量依赖性 3.高尿酸血症：可引发痛风高尿酸血症：可
7、引发痛风 4.其他：消化道症状、白细胞减少、其他：消化道症状、白细胞减少、过敏反应等过敏反应等 中效利尿药中效利尿药 药理作用药理作用 1.利尿作用：抑制远曲小管的利尿作用：抑制远曲小管的Na+-Cl-同向转运体，同时对碳同向转运体，同时对碳酸酐酶也有轻度抑制作用酸酐酶也有轻度抑制作用 2.抗利尿作用抗利尿作用 3.降压作用：属于一线降压药降压作用：属于一线降压药 中效利尿药中效利尿药 临床应用临床应用 1、水肿：轻、中度心源性水肿、水肿：轻、中度心源性水肿及肾源性水肿及肾源性水肿 2、高血压：基础降压药、高血压：基础降压药 3、其他：肾性尿崩症、加压素、其他：肾性尿崩症、加压素无效的垂体性尿
8、崩症无效的垂体性尿崩症 中效利尿药中效利尿药 不良反应不良反应 1.电解质紊乱电解质紊乱 2.代谢变化：与剂量有关，大代谢变化：与剂量有关，大量长期应用可致高血糖、高量长期应用可致高血糖、高脂血症、高尿酸血症脂血症、高尿酸血症 3.过敏反应过敏反应 低效利尿药低效利尿药螺内酯螺内酯 药理作用药理作用 醛固酮的竞争性拮抗药，可抑制醛固酮的竞争性拮抗药，可抑制Na+-K+交换，表现为排钠保钾交换，表现为排钠保钾 作用特点作用特点 利尿作用弱，起效缓慢而持久，利利尿作用弱，起效缓慢而持久，利尿作用与体内的醛固酮浓度有关，尿作用与体内的醛固酮浓度有关，当体内存在醛固酮时才能发挥作用当体内存在醛固酮时才
9、能发挥作用 低效利尿药低效利尿药螺内酯螺内酯 临床应用临床应用 治疗与醛固酮增加有关的顽固性水治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，较少单独使用肿，较少单独使用 不良反应不良反应 久用可引起高血钾症、头痛、精久用可引起高血钾症、头痛、精神紊乱，还可引起内分泌紊乱神紊乱，还可引起内分泌紊乱 低效利尿药低效利尿药氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 药理作用药理作用 作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔膜作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔膜上的上的Na+通道而减少通道而减少Na+重吸收，同时减少重吸收，同时减少K+分泌分泌(保钾排钠），还可抑制保钾排钠），还可抑制Ca2+、Mg2+的再吸收的再吸收
10、临床应用：与排钾利尿药合用治疗顽固性临床应用：与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿水肿 不良反应不良反应 可引起高血钾症、消化道反应、急性肾功可引起高血钾症、消化道反应、急性肾功能衰竭等能衰竭等 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺 药理作用药理作用 1.抑制近曲小管的碳酸酐酶，抑抑制近曲小管的碳酸酐酶，抑制制HCO3-的重吸收的重吸收 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，使眼内房水和脑脊液的产生，使眼内压、颅内压下降压、颅内压下降 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺 临床应用临床应用 1、
11、治疗青光眼、治疗青光眼 2、急性高山病、急性高山病 3、碱化尿液、碱化尿液 四、利尿药的合理应用四、利尿药的合理应用 1.心源性水肿：轻中度选用噻嗪类利心源性水肿：轻中度选用噻嗪类利尿药，重度选用高效利尿药，长期尿药，重度选用高效利尿药，长期应用时需加用螺内酯应用时需加用螺内酯 2.肾源性水肿：均可用，但需大剂量肾源性水肿：均可用，但需大剂量 3.肝性水肿：一般先用螺内酯，可合肝性水肿：一般先用螺内酯，可合用噻嗪类或高效利尿药用噻嗪类或高效利尿药 4.急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药 第二节第二节 脱水药脱水药 脱水药又称为渗透性利尿药，具脱水药又称为渗透性利尿药，具备如下特点：备如下特点：1.静脉注射后不易通过毛细血管静脉注射后不易通过毛细血管进入组织进入组织 2.易经肾小球滤过易经肾小球滤过 3.不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 甘露醇甘露醇 药理作用药理作用 1.脱水作用：降低眼内压、颅内脱水作用：降低眼内压、颅内压，是治疗脑水肿的首选药物压，是治疗脑水肿的首选药物 2.利尿作用：提高血浆渗透压而利尿作用：提高血浆渗透压而利尿，可用于预防急性肾功能利尿，可用于预防急性肾功能衰竭衰竭