1、1 利尿药和脱水药 Diuretics and Osmotic Diuretics 2 利尿药 diuretics 利尿药是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量和消除水肿的一类药物。3 常用利尿药：常用利尿药：强效强效(高效能高效能)利尿药利尿药 呋塞米呋塞米 Furosemide 布美他尼布美他尼 bumetanide 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类 Thiazides；其他；其他 弱效弱效(低效能低效能)利尿药利尿药 乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide 螺内酯螺内酯Spronolacton 氨苯喋啶氨苯喋啶 Triamterene 阿米洛利阿米洛利 Amilor
2、ide 4 肾脏泌尿生理及利尿药作用部位肾脏泌尿生理及利尿药作用部位 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。泌而实现的。(一一)肾小球滤过肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾小球的有效滤可滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾小球的有效滤过压及肾血流量。过压及肾血流量。(二二)肾小管再吸收肾小管再吸收 约约99%的原尿在肾小管被再吸收。的原尿在肾小管被再吸收。近曲小管吸收原尿中近曲小管吸收原尿中Na+约约65%70%髓袢吸收原尿中
3、髓袢吸收原尿中Na+约约30%35%，不伴有水的再吸，不伴有水的再吸收收 远曲小管及集合管远曲小管及集合管 吸收原尿中吸收原尿中Na+约约5%10%。5 乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类 碳酸酐酶碳酸酐酶 CO2+H2O H2CO3H+HCO3-呋噻咪呋噻咪 螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 6 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺 作用部位作用部位 近曲小管近曲小管 作用机制作用机制 抑制碳酸酐酶使抑制碳酸酐酶使H+生成生成，Na+-H+交换交换，Na+重吸收重吸收，水重吸收，水重吸收而利尿。而利尿。7 高效利尿药高效利尿药 作用部位作用部位 髓袢升支粗段的髓质部及皮质
4、部髓袢升支粗段的髓质部及皮质部 作用机制作用机制-通过抑制通过抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统而抑制共同转运系统而抑制Na+和和Cl-的重吸收，影响尿的稀释功能，同时使肾的重吸收，影响尿的稀释功能，同时使肾髓质间液渗透压梯度降低，也影响尿的浓缩功能，髓质间液渗透压梯度降低，也影响尿的浓缩功能，出现强大的利尿作用出现强大的利尿作用。出现强大的利尿作用出现强大的利尿作用。-可降低肾血管阻力，使肾血流量可降低肾血管阻力，使肾血流量 8 髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。浓缩机制中具有重要意义。9 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 作
5、用部位作用部位 远曲小管近端远曲小管近端 作用机制作用机制-与与Na+-Cl-同向转运系统的同向转运系统的Cl-结合点结合，结合点结合，干扰干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少同向转运系统，减少NaCl的重的重吸收，影响尿的稀释功能，有中等程度的利吸收，影响尿的稀释功能，有中等程度的利尿作用。尿作用。-噻嗪类轻度抑制碳酸酐酶噻嗪类轻度抑制碳酸酐酶,使使H+-Na+交换交换。10 螺内酯螺内酯Spronolactone 作用部位作用部位 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 作用机制作用机制 与醛固酮的结构相似与醛固酮的结构相似，竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮对阻碍醛固酮对Na+-
6、K+交换的调节作用交换的调节作用，使醛固酮作用翻转使醛固酮作用翻转，出现排出现排Na+保保K+及及利尿作用利尿作用。11 氨苯喋啶和阿米洛利氨苯喋啶和阿米洛利 作用部位作用部位 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 作用机制作用机制 抑制抑制Na+-K+交换交换，但这一作用与醛固酮但这一作用与醛固酮无关无关，是对是对Na+通道的直接抑制作用通道的直接抑制作用，使使Na+-K+交换减少交换减少，使使Na+的重吸收的重吸收而利尿而利尿，同时同时K+的排出的排出，为留为留K+利尿利尿药药。12 13 强效强效(高效能高效能)利尿药利尿药 呋塞米呋塞米 Furosemide 布美他尼布美他尼 bu
7、metanide 托拉塞米托拉塞米 torasemide等等 14 呋噻咪（呋噻咪（furosemide,速尿）速尿）药理作用药理作用 1.利尿作用利尿作用：迅速、强大而短暂，随尿排出大：迅速、强大而短暂，随尿排出大量的量的Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+等离子。与剂量有关，有个体差异等离子。与剂量有关，有个体差异 2.扩血管扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。加肾血流量。，对急性肾功能衰竭，对急性肾功能衰竭有利。与抑制前列腺素分解酶有关。有利。与抑制前列腺素分解酶有关。15 临床应用临床应用 各种水肿各种水肿 -因利尿作用强大因利尿作用强
8、大，一般选择比较严重的病例一般选择比较严重的病例。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 -循环血量循环血量、扩张血管扩张血管 回心血量回心血量 左室充盈压左室充盈压肺内压肺内压 肺水肿缓肺水肿缓解解。-循环血量循环血量 血液浓缩血液浓缩，渗透压渗透压 组织中血进入血液组织中血进入血液 消除脑水肿消除脑水肿 高血钾症高血钾症 防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭-预防和治疗急性肾功能衰竭早期的少尿预防和治疗急性肾功能衰竭早期的少尿-尿量尿量 尿流速尿流速，防止肾小管萎缩防止肾小管萎缩，坏死坏死-大剂量呋塞咪也可治疗慢性肾衰大剂量呋塞咪也可治疗慢性肾衰，用药后尿量明显用药后尿量明显 加速毒物排泄加
9、速毒物排泄-呋塞米的强迫利尿作用呋塞米的强迫利尿作用，结合输液可加速毒物的排泄结合输液可加速毒物的排泄 16 不良反应不良反应 1、水和电解质紊乱水和电解质紊乱 发生低血容量发生低血容量、低血低血Na+、低血低血K+、低低Cl-碱血症等碱血症等。低血低血K+症主要表现：恶心症主要表现：恶心、呕吐呕吐、腹胀腹胀、肌无力肌无力、心律心律 失常等失常等。增加强心苷的毒性增加强心苷的毒性、肝硬化者易诱发肝昏迷肝硬化者易诱发肝昏迷 解决方法：同时补充解决方法：同时补充K+盐盐，或加服留或加服留K+利尿药利尿药。2、耳毒性耳毒性 大量长期使用可造成耳鸣大量长期使用可造成耳鸣，听力听力或暂时性耳聋或暂时性耳
10、聋。组织学发现与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关组织学发现与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关。3、高尿酸血症高尿酸血症 呋塞米使尿酸排泄呋塞米使尿酸排泄，具潜在痛风危险具潜在痛风危险，痛风患者慎痛风患者慎 用用。4其它其它 消化道反应消化道反应，大剂量时可有胃出血大剂量时可有胃出血，亦有过亦有过 敏反应敏反应 17 药物相互作用药物相互作用 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。糖皮质激素合用糖皮质激素合用易导致低血易导致低血K+。华法林、氯贝特等华法林、氯贝特等可与它们竞
11、争血浆蛋白的结合可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。部位，而增加药物的毒性。18 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类(thiazides)氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他类其他类 氯酞酮氯酞酮(chlortalidon)吲达帕胺（吲达帕胺（indapamide)希帕胺希帕胺(xipamide)等等 19 药理作用药理作用 1.利尿作用利尿作用
12、 中等强度利尿，作用持久温和，利尿同时排出大量的中等强度利尿，作用持久温和，利尿同时排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+离子。离子。2.降压作用：降压作用：3.抗尿崩症抗尿崩症 用药后可明显减少尿崩症患者的尿量。用药后可明显减少尿崩症患者的尿量。原理：抑制磷酸二酯酶，使原理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解降解。cAMP能提高远曲能提高远曲小管及集合管对水的通透性小管及集合管对水的通透性 水重吸收水重吸收 排出排出 尿量尿量 同时本药排同时本药排Na+、排、排Cl-，使血浆中离子，使血浆中离子，晶体渗透压，晶体渗透压，病人口渴感病人口渴感，喝水，喝水，尿量，尿量。20 临床应用临床应用 1.
13、水肿水肿 轻、中度水肿，轻、中度水肿，最好与保钾利最好与保钾利尿药合用尿药合用 2.降血压降血压 3.尿崩症尿崩症 对肾性尿崩症，或加压素无对肾性尿崩症，或加压素无效的中枢性尿崩症均有效效的中枢性尿崩症均有效 21 不良反应不良反应 1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨高血氨 2.高尿酸血症及血尿素氮增高高尿酸血症及血尿素氮增高 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。也降低肾小球滤过率而加重肾衰排出减少。也降低肾小球滤过率而加重肾衰 3.对代谢的影响对代谢的影响 -高血糖高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡
14、萄糖的利用，糖尿病者抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。慎用。-高脂血症高脂血症 使血脂使血脂：使甘油三酯：使甘油三酯GT，LDL，胆固醇，胆固醇，HDL -高血钙高血钙 钙重吸收增加钙重吸收增加 4.其他其他 偶有过敏反应。偶有过敏反应。22 低效利尿药低效利尿药 留钾利尿药留钾利尿药 螺内酯螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利阿米洛利(amiloride 23 螺内酯螺内酯(spironolactone)作用作用 利尿作用弱，起效慢而维时久，当体内利尿作用弱，起效慢而维时久，当体内有醛固酮存在时作用明显。属留钾性利尿药。
15、有醛固酮存在时作用明显。属留钾性利尿药。用途用途 用于伴醛固酮升高的水肿用于伴醛固酮升高的水肿 与丢钾性利尿剂合用预防低血钾与丢钾性利尿剂合用预防低血钾 不良反应不良反应 较小，可有头痛、困倦等，久用较小，可有头痛、困倦等，久用有高血钾及性激素样作用有高血钾及性激素样作用。24 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利、阿米洛利(amiloride)作用作用 弱的利尿作用。排弱的利尿作用。排Na+同时保同时保K+。用途用途 单用效果差，常与高、中效利尿药联合用于水肿，单用效果差，常与高、中效利尿药联合用于水肿，加强其利尿效果，同时防加强其利尿效果，同时防止产生低血钾症。止产生低血钾
16、症。不良反应不良反应 长期服用可引起长期服用可引起高血钾症高血钾症。肾功能不良者易发生。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。25 乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide 其利尿作用弱，不良反应多，现已少用于利尿。其利尿作用弱，不良反应多，现已少用于利尿。临床常用于治疗青光眼和脑水肿临床常用于治疗青光眼和脑水肿，因其可通过因其可通过抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶酐酶，使房水使房水，脑脊液脑脊液。不良反应：困倦不良反应：困倦、周围神经毒性周围神经毒性、粒细胞粒细胞及及代谢性酸中毒等代谢性酸中毒等。26 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼 氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类 氯酞酮氯酞酮 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 机制机制 抑制抑制K+-Na+-2Cl系统系统 抑制皮质段抑制皮质段对对NaCl再吸再吸收收 竞争性对竞争性对抗醛固酮抗醛固酮作用作用 阻