1、老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍 杭燕南杭燕南 庄心良庄心良 蒋豪蒋豪 徐惠芳徐惠芳 中华医学会上海分会麻醉学会中华医学会上海分会麻醉学会 随着人口老龄化，老年手术病人数量不随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院断增加，仁济医院20012001年年1237912379例麻醉病人例麻醉病人中中6565岁以上老年病人占岁以上老年病人占26.326.3。老年病人术。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且以及住院天
2、数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。意外的早期症状。术后急性精神混乱状态（术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state）术后谵妄（术后谵妄（postoperative delirium）术后认知障碍（术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction）术后急性脑衰竭（术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure）术后器质性脑综合征（术后器质性脑综合征（postoperative organ
3、ic brain syndrome）术后毒性精神病（术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等）等 术后精神障碍（术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。感知、精神运动行为等方面的紊乱。一、术后急性精神障碍定义一、术后急性精神障碍定义 手术类型手术类型 精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）主动脉瘤手术主
4、动脉瘤手术 46 心内直视手术心内直视手术 777 肝肺移植手术肝肺移植手术 50 骨科大手术骨科大手术 1341 上腹部手术上腹部手术 717 另报道，术后认知功能障碍发生率：另报道，术后认知功能障碍发生率：小儿停循环心脏手术小儿停循环心脏手术 2545 中年人非心脏手术中年人非心脏手术 19 二、发病率二、发病率 手术类型手术类型 例例 数数 精神障碍精神障碍 发生率发生率（）普外组普外组 221 34 15.38 骨科组骨科组 17 2 11.76 泌尿组泌尿组 14 1 7.14 普胸组普胸组 58 8 13.79 体外组体外组 70 23 32.86 合合 计计 380 68 17.
5、89 上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院SICU1999年年11月至月至2002年年3月期间年龄月期间年龄65岁术后老年病人岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。年性痴呆病人。相关因素相关因素 卡方值卡方值 P值值 年龄年龄 0.2456 0.6202 性别性别 0.8315 0.3618 普外手术普外手术 0.5795 0.4465 骨科手术骨科手术 0.2226 0.6371 泌尿手术泌尿手术 0.3968 0.5288 普胸手术普胸手术 0.0783 0.7796 体外心脏手术体外心脏手
6、术 17.4254 0.0001 合并高血压合并高血压 4.9644 0.0259 合并糖尿病合并糖尿病 6.7109 0.0096 围术期低血压或低氧围术期低血压或低氧 35.3916 0.0001 术后高血糖术后高血糖 0.2154 0.6426 多因素分析 三、发病因素三、发病因素 1.高龄高龄 AGE6565岁老年病人术后精神障碍发生率是年岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的轻病人的2 2-1010倍。倍。Seymour等研究显示，等研究显示，AGE75岁的术后老年岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在病人精神障碍的发生率比年龄在6575岁的病人高岁的病人高3倍。倍。2.2.高血
7、压与糖尿病高血压与糖尿病 研究显示，术前合并糖尿病和研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。对大脑造成损害。3.3.心脑血管疾病心脑血管疾病 研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后
8、精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。脑血供的降低。4.4.长期酗酒或服用某些药物长期酗酒或服用某些药物 研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类苯二氮卓类药物和药物和抗胆碱能抗胆碱能药物，可增加老年病药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。人术后精神障碍的发生率。5.手术和麻醉手术和麻醉 体外循环体外循环手术尤其是
9、冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。麻醉用药麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NONO）和氟烷）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显
10、示，术后精神与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。6.围术期生理变化围术期生理变化 术中因素：术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外分压过低、低温体外循环等。循环等。术后因素：术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。良等。7.精神因素和环境精神因素和环境 过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良过度
11、紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。的精神恐惧。Wilson报道，术后精神障碍发生率报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房病房比普通病房2-6倍。倍。8.基因基因 载脂蛋白载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关
12、。另外，基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素胆囊收缩素（CCK）基因突变与术后精神状态的改变也）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。有关系。四、发病机理四、发病机理 不清楚，与不清楚，与中枢神经系统中枢神经系统、内分泌内分泌和和免疫系统免疫系统紊紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。1.“正常”正常”老年中枢神经系统改变老年中枢神经系统改变 形态学方面形态
13、学方面 脑的重量和神经脑的重量和神经元数目而降低，元数目而降低，树突复杂性丧失，树突复杂性丧失，突触数目减少，突触数目减少，而星状细胞和小而星状细胞和小胶质细胞增生。胶质细胞增生。生理学方面生理学方面 脑血流绝对值下降大约脑血流绝对值下降大约1020%，但脑血流量和，但脑血流量和脑氧代谢率仍然同年龄相脑氧代谢率仍然同年龄相适应，血管自动调节能力适应，血管自动调节能力仍然存在，对仍然存在，对CO2和低氧和低氧血症的反应可能正常。血症的反应可能正常。生化方面生化方面 许多神经递质系统许多神经递质系统随年龄而改变，如随年龄而改变，如DA、5HT、Ach、GABA等。等。认认知功能方面知功能方面 主要
14、表现为反应时间和认知主要表现为反应时间和认知过程减慢，动态性评估、适应过程减慢，动态性评估、适应能力、对新环境因素的反应减能力、对新环境因素的反应减退，以及短期记忆损害。退，以及短期记忆损害。2.2.脑损伤脑损伤 神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（NSENSE）和）和S S-100100 蛋白蛋白分分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中示，体外循环术后血浆中NSENSE和和S S-100100 蛋白浓度升蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道证实存在神经
15、元或神经胶质细胞形态学方面的改变。证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。3.中枢神经递质系统异常中枢神经递质系统异常 5HT和和NE在学习、在学习、睡眠、以及唤醒调节等睡眠、以及唤醒调节等方面发挥重要作用，中方面发挥重要作用，中枢枢5HT水平的下降与水平的下降与精神障碍有关。精神障碍有关。谷氨酸（谷氨酸（Glu）和和GABA分别是脑内重要的兴奋性分别是脑内重要的兴奋性和抑制性递质，其水平和和抑制性递质，其水平和受体的异常。受体的异常。Ach参与注意、参与注意、记忆和睡眠过程，记忆和睡眠过程，许多药物如抗胆许多药物如抗胆碱药，可造成中碱药，可造成中枢枢Ach水平的下水平的下降。降。4.4
16、.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统异常肾上腺皮质轴和免疫系统异常 应激和创伤可导致下丘脑应激和创伤可导致下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴功能亢肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素糖皮质激素浓度增高浓度增高和神经系统中和神经系统中炎性细胞因子炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和和-TNF）的释放，造成中枢）的释放，造成中枢Ach、5HT和和NE等等递质系统递质系统的紊乱；另外，低的紊乱；另外，低T3综合征以及血脑屏障损害也可造成综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。神经递质系统的紊乱。五、临床表现五、临床表现 术后精神障碍通常发生在手术后术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发天之内，夜间容易发作。主要表现在作。主要表现在意识意识、认知认知及及精神运动精神运动异常等方面。病人异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，差，70%的病人可出现的病人可出现错觉错觉和和幻觉幻觉。根据临床表现，术后精神障碍可分为：根据临床表现，术