1、LOGO 围术期镇痛的围术期镇痛的 相关研究及新进展相关研究及新进展 云南省第一人民医院麻醉科云南省第一人民医院麻醉科 王王 莉莉 LOGO 主主 要要 内内 容容 围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念 1 围术期疼痛相关研究围术期疼痛相关研究 2 常用围术期镇痛药物作用特点常用围术期镇痛药物作用特点 3 不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛 4 LOGO 效果确效果确切切 安安 全全 减少并减少并发症发症 加速患者加速患者的康复的康复 1 1、围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念 围术期镇痛围术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带
2、来的不良反应，更重要的是防疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。止外周及中枢敏化的发生。1 1、围术期镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 -预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的采用持续的、多模式的多模式的、阻止疼痛敏阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施感状态形成的预防性镇痛措施，以求取以求取得完全的得完全的、长时间的长时间的、覆盖整个围手术覆盖整个围手术期的有效镇痛手段期的有效镇痛手段。预防性镇痛 术后 切皮前 术中 术后 术前 术中 Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki
3、-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.超前镇痛超前镇痛定义是指定义是指切皮前切皮前给予的有效镇痛给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛超前镇痛 （Preemptive
4、analgesia）预防性镇痛预防性镇痛（Preventive Analgesia）预防性镇痛的理论依据 术前疼术前疼痛痛 手术刺手术刺激激 术后疼术后疼痛痛 慢性疼慢性疼痛痛 术前疼术前疼痛痛 手术刺手术刺激激 术后疼术后疼痛痛 无痛无痛 1、围术期镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从
5、而达到最大的效应从而达到最大的效应/副作用比副作用比的方法的方法 多模式镇痛多模式镇痛 多模式镇痛（平衡镇痛）多模式镇痛（平衡镇痛）联合应用联合应用不同作用机制不同作用机制的镇痛药物或的镇痛药物或/和和多种镇痛多种镇痛方法方法 作用于疼痛病理生理机制的作用于疼痛病理生理机制的不同时相不同时相和和不同靶位不同靶位 达到完美镇痛达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归疾病转归 多模式镇痛多模式镇痛 镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马
6、多、阿片类和曲马多、NSAIDsNSAIDs联合应用联合应用 阿片类与局麻药联合应用；阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用 镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润 +全身性镇痛药（全身性镇痛药（NSAIDsNSAIDs或曲马多或阿片类）或曲马多或阿片类）多模式镇痛多模式镇痛 阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 能减弱能减弱中枢中枢神经系统疼痛信号神经系统疼痛信号 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)主要作用于主要作用于外周外周以
7、抑制疼痛信号的以抑制疼痛信号的触发为目的触发为目的,同时可以有效抑制外周和同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化中枢的痛觉敏化 1、围术期镇痛的新理念、围术期镇痛的新理念 从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 术前因素：术前因素：术前存在疼痛性疾病术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术反复外科手术 心理脆弱者心理脆弱者 手术因素：手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱
8、手术、剖胸手术等）术等）术后因素：术后因素：术后中重度疼痛术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳）（最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗术后放射治疗或化学治疗 手术后疼痛手术后疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下术后疼痛如果不能在初始状态下充分充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续后持续3 3个月以上的疼痛）。神经病理个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型性痛是术后慢性疼痛的主要类型 成人手术后疼痛处理专家共识(2008)从术后急性疼痛治疗到从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防慢性疼痛预防 手术类型手术类
9、型 疼痛综合征疼痛综合征 发生率发生率 截肢术截肢术 幻肢痛幻肢痛 30%81%开胸手术开胸手术*开胸术后疼痛开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术乳腺手术*乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛疤痕痛 11%57%幻觉痛幻觉痛13%24%上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊手术 胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛(PCS)3%56%腹股沟疝腹股沟疝*腹股沟痛腹股沟痛 总体为总体为11.5%(0 37%)术后术后急性疼痛转为急性疼痛转为慢性疼痛慢性疼痛 -回顾性调查回顾性调查*样本量样本量50 50 例的研究被排除在外例的研究被排除在外 *术后疼痛程度作为最重要的预测因素
10、术后疼痛程度作为最重要的预测因素 慢性疼痛发生机制慢性疼痛发生机制 2、围手术期疼痛相关研究、围手术期疼痛相关研究 疼痛疼痛 手术后疼痛是手术后疼痛是 急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛 疼疼 痛痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1 1个月，常与手个月，常与手术创伤、组织术创伤、组织损伤或某些疾损伤或某些疾病状态有关病状态有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3 3个月以上，个月以上，可在原发疾病可在原发疾病或组织损伤愈或组织损伤愈合后持续存在合后持续存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧急临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始
11、状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)疼痛的传导途径疼痛的传导途径 外周神经元外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛疼痛 外周伤害感受器 损伤损伤 脊髓丘脑束 1.转化转化 有害刺激在疼痛受体被有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动转换成神经冲动 2.传导传导 神经冲动被传神经冲动被传导至中枢神经导至中枢神经系统系统 3.调节调节 来自脑的神经来自脑的神经冲动下行途径冲动下行途径调节疼痛感觉调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛感觉到疼痛 疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响 水钠潴留水钠潴留 心肌氧耗心肌氧
12、耗 增加增加 深静脉栓塞深静脉栓塞 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 交感神经兴交感神经兴 奋性增强奋性增强 肺不张肺不张 肺炎肺炎 促血栓形成促血栓形成 恶心、呕吐恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 水电解质水电解质 代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应 慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 高凝状态高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化 徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276 疼疼 痛痛 中度中度 疼痛强度疼痛强度 手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：弱阿片类曲马多 重度重度 如果考虑手术如
13、果考虑手术 术前用药术前用药 立即手术立即手术 延期手术延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强）Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 手术前疼痛控制手术前疼痛控制 NSAID 术前预防镇痛有效防止痛觉过敏术前预防镇痛有效防止痛觉过敏 Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 术前术前 术中 术后术后 围手术期围手术期 为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛
14、与抗炎”应早进行术后镇痛痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003;98:1515 术后疼痛来源术后疼痛来源 术后疼痛来源于：术后疼痛来源于：术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异和术中神经损伤后的异常常神经活动神经活动 两两种种因素都参与因素都参与中枢敏化中枢敏化和和外周敏化外周敏化过程过程，致，致使使外周和中枢神经敏感化外周和中枢神经敏感化发
15、生发生 手术后疼痛治疗的目标手术后疼痛治疗的目标 术后疼痛管理的目标：术后疼痛管理的目标：迅速、持续消除迅速、持续消除急性急性疼痛，防止转为慢性疼痛疼痛，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量 不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制 要求也不一要求也不一 成人手术后疼痛处理专家共识(2008)紧邻术后阶段紧邻术后阶段 （术后（术后48h48h内）内）“逐步下降逐步下降”，多模式途径，多模式途径 （自术后第（自术后第3 3天）天）根据疼痛强度可按需使用：阿
16、片类药+局部麻醉+曲马多+NSAID NSAID 区域阻滞 曲马多 中度中度 疼痛强度疼痛强度 重度重度 术后疼痛控制术后疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 运动运动/炎性疼痛炎性疼痛 疼痛强度疼痛强度 中度中度 重度重度 NSAID/COXNSAID/COX-2 2抑制剂抑制剂 +/+/-短效弱阿片类短效弱阿片类/曲马多曲马多 +/+/-强阿片类强阿片类 康复期疼痛控制康复期疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 3 3、围术期镇痛药物、围术期镇痛药物 阿片类药物（阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）弱阿片类药物弱阿片类药物(曲马多）曲马多）NSAIDsNSAIDs（非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性COXCOX-2 2抑制剂）抑制剂）钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）2 2受体激动剂（可乐定）受体激动剂（可