1、杓状软骨脱位杓状软骨脱位 Arytenoid dislocation 2023/2/25 2 杓状软骨解剖杓状软骨解剖 2023/2/25 3 杓状软骨解剖杓状软骨解剖 杓状软骨位于环状软杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合使声带张开或闭合 2023/2/25 4 杓状软骨解剖杓状软骨解剖 底的前角名声突底的前角名声突,声声带后端附着于此带后端附着于此 底的外侧角名肌突，底的外侧角名
2、肌突，为环杓侧肌和环杓后为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声肌附着之处，影响声门的开放与关闭门的开放与关闭 2023/2/25 5 杓状软骨脱位（杓状软骨脱位（ADAD）类型）类型 根据脱位的程度可以分为：环杓关节全根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位脱位、半脱位 根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见其中以左前半脱位最为常见 2023/2/25 6 杓状软骨脱位的原因杓状软骨脱位的原因 插管时手法操作失误插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长保留气管导管时间
3、过长 拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 插胃管不当插胃管不当 特殊插管用具特殊插管用具 继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤、颈部外伤 2023/2/25 7 插管时手法操作失误插管时手法操作失误 Quick和和Close 的观点一般被接受的观点一般被接受，他们认为：他们认为：气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动前挑动 喉镜显露声门喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使使其张力过大其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位 操作者在寻求声门
4、裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨杓状软骨 Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血致关节腔内积血，功功能障碍能障碍 2023/2/25 8 保留气管导管时间过长保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者中术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高发生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程中，原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导使杓状软骨内收、声
5、带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位致导管损伤粘膜上皮或造成脱位 2023/2/25 9 拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间这种损伤不是发生于插管期间，而是在而是在拔管时拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软未充分放气的套囊压迫杓状软骨骨，造成杓状软骨向后造成杓状软骨向后、外移位外移位 国内有报道国内有报道5例病人术后拔管出现例病人术后拔管出现AD，病人自行拔管病人自行拔管2例例，插管套囊没有放气；插管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致医生拔管时忘记气囊放气所致1例例 2023/2/25
6、10 插胃管不当插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶嘶、呛咳呛咳、吞咽疼痛吞咽疼痛，可能系胃管较为可能系胃管较为粗硬粗硬，插管遇到阻力强行插入致使插管遇到阻力强行插入致使AD 有多例报道有多例报道 发现连硬外麻下手术患者发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管术前安置胃管，术后出现声嘶术后出现声嘶、呛咳呛咳、吞咽疼痛吞咽疼痛，诊断为诊断为AD 2023/2/25 11 特殊插管用具特殊插管用具 Tadashi Usui报道在使用报道在使用McCoy喉镜插管术喉镜插管术后出现后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起
7、，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成造成AD Szigeti CL报道报道光索导引管引起光索导引管引起AD，考虑系，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致 使用喉罩也有报道出现使用喉罩也有报道出现AD，喉罩主要通过气，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触接触 2023/2/25 12 继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿长期使用类固醇激素、糖
8、尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变节退变 在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位情况下产生脱位 2023/2/25 13 喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤、颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨状软骨 颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位 2023/2/25 14 杓状软骨脱位的诊断杓状软骨脱位的诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳吞咽疼痛、进食呛咳 直接喉镜、支纤镜、支气
9、管镜、食道镜、直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法检查、都是诊断环杓关节脱位的方法 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要密切，早期治疗对预后至关重要 2023/2/25 15 杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 杓状软骨复位的时机杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱一般认为在发生脱位位2448内进行复位，复位效果较好内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握，不前提下，还应视患者情况灵活掌握，不宜一味追求宜一
10、味追求“早早”而忽视影响复位的其而忽视影响复位的其他因素他因素 据报道据报道54例例1020天后实施拨动复位术天后实施拨动复位术患者中，仍有患者中，仍有48例患者一次复位成功例患者一次复位成功 2023/2/25 16 杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸 以以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧相对称，声带运动
11、恢复，则拨动复位术成功相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功 一次局麻可实施拨动操作一次局麻可实施拨动操作15次，若声音嘶哑次，若声音嘶哑仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞咽。待咽。待37后再次局麻下实施手术后再次局麻下实施手术 2023/2/25 17 杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动
12、轨迹实施拨动复位术沿其运动轨迹实施拨动复位术 一次全麻以实施一次全麻以实施13次拨动复位操作为宜。若次拨动复位操作为宜。若术后发声恢复不理想，间隔术后发声恢复不理想，间隔1周可第周可第2次手术次手术 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗 2023/2/25 18 杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 肉毒素注射法肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位矫正杓状软骨复位到正常位置到正常位置 Rosenb
13、erg在甲杓肌在甲杓肌、环杓侧肌注入肉环杓侧肌注入肉毒素毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰峰，致使后环杓肌的牵拉作用下致使后环杓肌的牵拉作用下，杓状杓状软骨复位到正常位置软骨复位到正常位置。2023/2/25 19 杓状软骨脱位的治疗方法杓状软骨脱位的治疗方法 手术固定治疗法手术固定治疗法 手术治疗仅用于紧密复手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节位失败或者检查环杓关节、软骨后认为软骨后认为有必要手术治疗有必要手术治疗 自动复位自动复位 AD患者常在咳嗽患者常在咳嗽、喷嚏或者呕喷嚏或者呕吐后自动复位吐后自动复位，原因不明原因不明 部分患者失访后部分患者失访后，
14、未回医院进行治疗未回医院进行治疗，可能系部分脱位后可能系部分脱位后，声带部分功能代偿声带部分功能代偿，发音得到改善发音得到改善，甚至可能自动复位甚至可能自动复位 2023/2/25 20 杓状软骨脱位的预防杓状软骨脱位的预防 妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力少插管时喉肌张力 正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快轻、快 选用合适的导管选用合适的导管 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管后自己拔管 2023/2/25 21 杓状软骨脱位的预防杓状软骨脱位的预防 术中避免频繁变换患者体位术中避免频繁变换患者体位 禁忌不适当喉外施压禁忌不适当喉外施压 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合人密切配合 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史时，应详细询问病史 及时发现，尽早治疗及时发现，尽早治疗