1、1 最新版慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分)2 乙肝五项的意义乙肝五项的意义 1.乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示已感染乙肝病毒的标志。2.乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。3.乙肝e抗原（HBeAg）：急性感染的早期标志，表示肝细胞有进行性损害和高度传染性。4.乙肝e抗体（抗-HBe）：阳性预示患者的传染性已显著或相对降低。病毒复制程度已降低或明显缓解。5.乙肝核心抗体（抗-HBc）：阳性表示曾经感染过HBV，这是一个永远的标志，即只要曾经感染过乙肝病毒就会存在。3 乙肝五项不同组合意义乙肝五项不同组合意义 H
2、BsAg+-抗HBs-+-HBeAg-+-+-抗HBe-+-+-+-+-抗HBc-+-+-+-+-急性急性病毒病毒感染感染的潜的潜伏期伏期后期后期 大三大三阳阳,是是急急慢慢性乙性乙肝肝,传传染性染性相对相对较强较强 小小三三阳阳,急急慢慢性性乙乙肝肝,传传染染性性相相对对较较弱弱 急性急性乙肝乙肝的早的早期。期。急性急性乙肝乙肝感染感染趋向趋向恢复恢复或者或者为慢为慢性乙性乙肝病肝病毒携毒携带者带者 慢性乙慢性乙肝表面肝表面抗原携抗原携带者易带者易转阴或转阴或者是急者是急性感染性感染趋向恢趋向恢复复 急急慢慢性乙肝性乙肝即即;急急性性HBV感染感染;慢性慢性HBsAg携带者携带者;传传染性弱
3、染性弱 曾感曾感染未能染未能测出抗测出抗HBs恢复期恢复期HBsAg已消已消,抗抗-HBs尚未现尚未现HBsAg携带者携带者 乙乙肝肝的的恢恢复复期期，已已有有免免疫疫力力。注注射疫射疫苗并苗并有抗有抗体体,曾有曾有过乙过乙肝感肝感染染,并并有一有一定的定的疫力疫力;假假阳性阳性 接种接种了乙了乙肝疫肝疫苗后苗后，或，或是乙是乙肝病肝病毒感毒感染后染后已康已康复，复，已有已有免疫免疫力。力。急性急性乙肝乙肝病毒病毒感染感染的恢的恢复期复期 未未感感染染过过HBV,但但目目前前没没有有保保护护性性抗抗体体 4 丁某某的阶段丁某某的阶段 5 免疫清除期 非活动或 低复制期 再活动期 不治疗不治疗
4、但应监测但应监测 免疫耐受 需治疗需治疗 不治疗不治疗 但应监测但应监测 需治疗需治疗 HBV携带者 HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(HBe(-)HBV DNA+HBV DNA+ALT ALT 肝活检肝活检 -乙肝自然史乙肝自然史 HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(HBe(-)HBV DNA+HBV DNA+ALT/AST+ALT/AST+肝活检肝活检 +HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(HBeAg(-)/)/抗抗-HBe(+)HBe(+)HBV DNA+HBV DNA+ALT+ALT+肝活检肝活检 +非活动状态 HBsAg携带者 H
5、BeAg(HBeAg(-)/)/抗抗-HBe(+)HBe(+)HBV DNA HBV DNA-ALT/AST ALT/AST-肝活检肝活检 -6 6 慢乙肝防治指南不断更新慢乙肝防治指南不断更新 6 2001 2005 2007 2004 2006 2008 2003 APASLAPASL7 7 AASLDAASLD1010 美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范1111 APASLAPASL1212 美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范9 9 美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范5 5 AASLDAASLD6 6 EASLEASL4 4 APASLAPASL3 3 AASLDAAS
6、LD2 2 2000 APASLAPASL1 1 2009 EASLEASL1313 AASLD AASLD 1414 2010 中国指南中国指南8 8 中国指南中国指南1515 1.APASL working party.1.APASL working party.J Gastroenterol HepatolJ Gastroenterol Hepatol 2000;15:8252000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology Hepatology 2001;34:12252001;34:1225-12
7、41.1241.3.Liaw YF,et al.3.Liaw YF,et al.Liver Int.Liver Int.2005;25:4722005;25:472-489.4.The EASL Jury.489.4.The EASL Jury.J HepatolJ Hepatol 2003;39:S32003;39:S3S25.S25.5.Keeffe EB,et al.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol HepatolClin Gastroenterol Hepatol 2004;2:872004;2:87106.6.Lok AS&McMahon BJ
8、.106.6.Lok AS&McMahon BJ.HepatologyHepatology 2004;39:8572004;39:857861.861.7.Liaw YF,et al.7.Liaw YF,et al.Liver IntLiver Int 2005;25:4722005;25:472489;489;8.8.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.中中华华肝肝脏脏病病杂杂志志2005,10(4)2005,10(4)：348348357 357 9.Keeffe EB,et al.9.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol HepatolClin Ga
9、stroenterol Hepatol 2006;4:9362006;4:936962.10.Lok AS&McMahon BJ.962.10.Lok AS&McMahon BJ.HepatologyHepatology 2007;45:5072007;45:507539.539.11.Keeffe EB,et al.11.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol HepatolClin Gastroenterol Hepatol 2008;6:13152008;6:1315-1341.1341.12.Liaw YF,et al.12.Liaw YF,et al.H
10、epatol IntHepatol Int.2008;2:263.2008;2:263283.283.13.13.EASL.EASL.J HepatolJ Hepatol 2009;50:2272009;50:227242.242.14.Lok AS&McMahon BJ.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,Hepatology,2009.50(3):p.6612009.50(3):p.661-2 2 15.15.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南(2010(2010年版年版).).临临床肝胆病床肝胆病杂杂志志 2011,27(1)2011,27(1)：1-1
11、6 6 7 最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化肝硬化、HCC及及其并发症的发生其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间 首要目标是最大限度地长期首要目标是最大限度地长期抑制抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 8 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 (1)HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗如用干扰素治疗，ALT应
12、应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT ULN -年龄年龄 40 40 -疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检 抗病毒治疗的其他适应证抗病毒治疗的其他适应证 对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗 12 代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者阳性者:HBV DNA 104拷贝拷贝/mL HBeAg阴性者阴性者:HBV DNA 103拷贝拷贝/mL,ALT正常或升高正常或升高 需要较长期治疗，最好选用耐药发生率
13、低的核苷需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似类似物治疗。物治疗。干扰素干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分应十分慎重慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。13 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 只要能检出只要能检出HBV DNA，不论，不论ALT或或AST是否升高，及时是否升高，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷因
14、需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加加用用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类似物类似物。干扰素干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属属禁忌证禁忌证()。14 慢性乙肝的治疗策略慢性乙肝的治疗策略 （聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素-核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用免疫调节作用 抗病毒作用抗病毒作用 单一机制单一机制 有效的抗病毒作用有效的抗病毒作用 指南推
15、荐这两种方法均为一线治疗策略指南推荐这两种方法均为一线治疗策略 15 15 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 15 1992 IFN IFN 被批准被批准 CHB CHB 治疗治疗1 1 1998 LAM2 2002 2005 2007 2008 PegIFN5 ADV3 ETV6 LdT9 TDF10 2004 2006 40064006研究研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 4 REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年核准上市的首年
16、1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.15 16 治疗乙型肝炎药物治疗乙型肝炎药物 聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-2b 1991 1998-