1、帕金森病的非运动症状帕金森病的非运动症状 抑郁的治疗抑郁的治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 陈生弟陈生弟 帕金森病的非运动症状帕金森病的非运动症状 帕金森病非运动症状帕金森病非运动症状 只是在最近的只是在最近的10年神经科医生年神经科医生 才开始才开始 关注临床非运动症状关注临床非运动症状 抑郁抑郁 惊恐发作惊恐发作 疼痛综合征疼痛综合征 其他非运动症状其他非运动症状 帕金森病非运动症状帕金森病非运动症状 睡眠障碍睡眠障碍 帕金森病帕金森病 精神症状精神症状 自主症状自主症状 肠道症状肠道症状 痴呆痴呆 泌尿症状泌尿症状 幻觉幻觉 体位性低血压体位
2、性低血压 嗅觉损害嗅觉损害 体温异常体温异常 帕金森病长期跟踪研究帕金森病长期跟踪研究 悉尼多中心研究悉尼多中心研究(Hely et al,2005)-一项溴隐亭与低剂量一项溴隐亭与低剂量L-Dopa对比的研究中，经过对比的研究中，经过15-18年，年，剩余剩余52个患者个患者-多见的左旋多巴抵抗症状有：多见的左旋多巴抵抗症状有：*认知功能下降认知功能下降 84%*痴呆痴呆 48%*幻觉幻觉 50%*抑郁抑郁 50%*跌倒跌倒 81%*窒息窒息 50%*体位性低血压体位性低血压 35%*尿失禁尿失禁 41%(40%是家庭护理是家庭护理)情绪障碍情绪障碍 快感缺乏，冷漠快感缺乏，冷漠 焦虑焦虑
3、抑郁抑郁 认知障碍认知障碍 执行障碍执行障碍 痴呆痴呆 精神症状精神症状 综合动作障碍综合动作障碍 多巴调节失调综合征多巴调节失调综合征(hedonistic homeostatic dysregulation)punding PD的神经精神特性的神经精神特性 自主功能常见的症状自主功能常见的症状(%)症状症状 频度频度 Off 独立于运动状态独立于运动状态 出汗出汗 64 59 22 灼热感灼热感 56 50 14 面部潮红面部潮红 44 59 27 口干口干 44 70 25 呼吸困难呼吸困难 40 90 吞咽困难吞咽困难 40 80 10 便秘便秘 40 90 10 四肢冰冷四肢冰冷 4
4、0 54 46 流涎流涎 36 72 17 尿急尿急 35 82 Witjas T et al.,Neuroloy 2002;59:408-413 运动异常运动异常 夜间运动不能，震颤夜间运动不能，震颤 “关”期肌张力障碍“关”期肌张力障碍 RLS/PLMS 睡眠结构异常睡眠结构异常 破裂？破裂？睡眠效率下降睡眠效率下降 慢波睡眠减少慢波睡眠减少 REM睡眠下降睡眠下降 RBD？呼吸系统异常呼吸系统异常 PD的睡眠障碍的睡眠障碍-潜在原因潜在原因 自主功能紊乱自主功能紊乱 直立性低血压直立性低血压 泌尿和性功能障碍泌尿和性功能障碍 便秘便秘 PD的感官症状的感官症状-未知的运动症状未知的运动症
5、状 与“关”期症状波动有关与“关”期症状波动有关 （“关”期肌张力障碍相关疼痛）（“关”期肌张力障碍相关疼痛）在“关”期觉察到的一种多巴胺缺乏引起在“关”期觉察到的一种多巴胺缺乏引起的疼痛的疼痛 PD的自主功能紊乱的自主功能紊乱 早期帕金森病早期帕金森病-神经系统症状神经系统症状 抑郁抑郁 50%睡眠障碍睡眠障碍 30-50%痴呆痴呆 10%在疾病晚期阶段在疾病晚期阶段 精神异常精神异常 20%药物导致药物导致 (DLB?)帕金森病和抑郁帕金森病和抑郁 常见的常见的 烦躁烦躁 易激惹易激惹 悲伤悲伤 悲观悲观 Suizidal thoughts？罕见的罕见的 负罪感负罪感 惩罚感惩罚感 失败感
6、失败感 妄想妄想 Suizidal action？流行病学比例流行病学比例(4-70%)Lemke&Reiff 2001 抑郁症状在帕金森病中的发生率抑郁症状在帕金森病中的发生率 大约大约40%帕金森病在病程中有抑郁帕金森病在病程中有抑郁 5%的抑郁症状发生在帕金森病运动症状出的抑郁症状发生在帕金森病运动症状出现前或运动症状出现的一年之内；现前或运动症状出现的一年之内；帕金森病抑郁患病率帕金森病抑郁患病率47%，发病率，发病率1.9%38%病人合并焦虑。病人合并焦虑。PD抑郁症状发生率抑郁症状发生率 门诊门诊帕金森病患者伴帕金森病患者伴发发抑郁比例高达抑郁比例高达47-57%-抑郁在帕金森病患
7、者中较常见抑郁在帕金森病患者中较常见 -年纪轻，疾病严重，病程长的年纪轻，疾病严重，病程长的PD患者更易伴发抑患者更易伴发抑 郁郁 PD患者伴发抑郁症状患者伴发抑郁症状 L.Yap,et al.Movement Disorders.2006(suppl13):s103 与抑郁关系最密切的神经递质是与抑郁关系最密切的神经递质是5-HT（5羟色羟色胺）物质，它产生于脑干中缝核。胺）物质，它产生于脑干中缝核。有抑郁有抑郁PD病人的病人的CSF中，中，5HT代谢产物代谢产物5羟吲羟吲哚乙酸（哚乙酸（5HIAA）减低，多巴胺代谢产物高香）减低，多巴胺代谢产物高香草酸（草酸（HVA）和去甲肾上腺素（）和去
8、甲肾上腺素（NE）代谢产物）代谢产物3-甲氧基甲氧基4-羟基苯乙二醇（羟基苯乙二醇（MHPG）减少；）减少；病理上，中缝核氨基酸脱羧作用减低。额叶眶面病理上，中缝核氨基酸脱羧作用减低。额叶眶面及尾状核（及尾状核（DA，5HT向新皮层投射经路）代谢向新皮层投射经路）代谢下降，下降，PD合并抑郁主要是内源性的。合并抑郁主要是内源性的。PD伴发抑郁：神经递质改变伴发抑郁：神经递质改变“关期关期“非运动并发症非运动并发症 0 6 12 18 24 抑郁抑郁 左旋多巴左旋多巴 血浆水平血浆水平 左旋多巴左旋多巴 摄取摄取 Time of day 多巴胺能终端密度多巴胺能终端密度 帕金森病病程帕金森病病程
9、 ON OFF 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Modified from Scholz and Oertel,1992;Deuschl,2002:Oertel and Fahn,2003 无抑郁无抑郁 Maricle et al.,Neurology,1995 抑郁抑郁 晚期晚期PD中中L-DOPA 对于情绪和焦虑的影响对于情绪和焦虑的影响 抑郁对生活质量的影响：抑郁对生活质量的影响：与健康相关的生活质量，是指病人对疾病与健康相关的生活质量，是指病人对疾病造成的影响的自我评估，对生活中自认为造成的影响的自我评估，对生活中自认为重要部分的满意程度，
10、更注重反映患者自重要部分的满意程度，更注重反映患者自身的观点。身的观点。有学者研究发现：影响帕金森病人生活质有学者研究发现：影响帕金森病人生活质量最大的因素为日常生活能力量最大的因素为日常生活能力（UPDRRS）及抑郁的程度。）及抑郁的程度。抑郁症状对抑郁症状对PD病人的影响病人的影响 帕金森病伴发抑郁的诊治帕金森病伴发抑郁的诊治 帕金森病人有抑郁症状，绝大多数为轻至中等帕金森病人有抑郁症状，绝大多数为轻至中等程度抑郁，且经规范治疗症状改善较快、较好；程度抑郁，且经规范治疗症状改善较快、较好；少数病人有自杀倾向及行为；少数病人有自杀倾向及行为；抑郁症状与抑郁症状与PD运动症状不相平行，也有学者
11、持运动症状不相平行，也有学者持不同观点；不同观点；帕金森病抑郁症状可以是间发的，与正常的心帕金森病抑郁症状可以是间发的，与正常的心境呈周期样改变境呈周期样改变；？；？不典型的抑郁与焦虑相合并，因此需同时抗焦不典型的抑郁与焦虑相合并，因此需同时抗焦虑治疗；虑治疗；有帕金森病合并抑郁的亚型缺乏遗传学支有帕金森病合并抑郁的亚型缺乏遗传学支持持。？。？PD抑郁症状的特点抑郁症状的特点 CCMD3标准：标准：心境项低落为主要特征，且持续至少心境项低落为主要特征，且持续至少2周，且社会功能受周，且社会功能受 损，给本人造成痛苦或不良后果，排除其他躯体或精神疾损，给本人造成痛苦或不良后果，排除其他躯体或精神
12、疾 病。至少有下列症状中的病。至少有下列症状中的4项项 对日常生活丧失兴趣，无愉快感；对日常生活丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退疲乏感；精力明显减退疲乏感；精神运动性迟滞或者激越；精神运动性迟滞或者激越；自我评价过低，自责，或有内疚感；自我评价过低，自责，或有内疚感；联想困难，自觉思考能力显著下降联想困难，自觉思考能力显著下降 失眠、早醒或睡眠过多。失眠、早醒或睡眠过多。食欲下降，体重明显减轻食欲下降，体重明显减轻 性欲减退性欲减退 反复出现想死念头，或者有自杀自伤行为反复出现想死念头，或者有自杀自伤行为 抑郁的诊断标准抑郁的诊断标准 PD 抑郁的治疗抑郁的治疗 剂末抑郁剂末抑郁 -左旋多巴左
13、旋多巴 -多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 独立波动独立波动？抑郁抑郁 -多巴胺能药物多巴胺能药物 -三环类药物三环类药物 -吗氯贝胺吗氯贝胺 -米氮平米氮平 -SSRI -瑞波西汀瑞波西汀 普拉克索对普拉克索对PD伴发抑郁的疗效伴发抑郁的疗效 动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性 适合剂量普拉克索在齿类动物显示适合剂量普拉克索在齿类动物显示 抗抑郁抗抑郁 抗焦虑抗焦虑 anti anhedonic 特性特性 普拉克索抑制成年大鼠的超声发音？普拉克索抑制成年大鼠的超声发音？ED 50=0.09 mg/kg s.c.Nota Bene:这项测试不依赖运动行为这项测
14、试不依赖运动行为 在这项测试中，只有在这项测试中，只有D2受体被激活受体被激活 D2 拮抗剂、拮抗剂、部分激动剂部分激动剂或者或者D1 受体激动剂没有显示出受体激动剂没有显示出作用作用 Bartoszyk et al.,Life Sci 1998;62:649-663 动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性 普拉克索对超声发音的抑制作用普拉克索对超声发音的抑制作用 Bartoszyk et al.,Life Sci 1998;62:649-663 普拉克索的普拉克索的Anti-anhedonic和抗抑郁特性和抗抑郁特性 普拉克索普拉克索 (0.1 1 mg/kg
15、p.o.daily)在慢性轻度压力鼠在慢性轻度压力鼠模型的作用模型的作用 与传统抗抑郁药比较起效更快与传统抗抑郁药比较起效更快 显示普拉克索可有快速显示普拉克索可有快速anti-anhedonic和抗抑郁效果和抗抑郁效果 Willner et al.,Psychopharmacology 1994;115:454-462 普拉克索在慢性轻度压力模型的快速起效普拉克索在慢性轻度压力模型的快速起效 Willner et al.,Psychopharmacology 1994;115:454-462 与基线相比，使用与基线相比，使用普拉克索治疗一周普拉克索治疗一周后，应激动物的蔗后，应激动物的蔗糖摄
16、取增加；治疗糖摄取增加；治疗二周后，在治疗与二周后，在治疗与未治疗动物中存在未治疗动物中存在明显差异。明显差异。普拉克索普拉克索 0.02-0.6 mg/kg p.o在固定间隔调节鼠操在固定间隔调节鼠操作性行为的表现反映普拉克索的作性行为的表现反映普拉克索的anti-anhedonic 和抗抑郁作用。和抗抑郁作用。普拉克索在低应答对照动物中显著增加操作性行为，普拉克索在低应答对照动物中显著增加操作性行为，而在而在高应答组高应答组同样的剂量则不会引起改变。？同样的剂量则不会引起改变。？在在12小时的观察期内，普拉克索增加夜间活动，且呈小时的观察期内，普拉克索增加夜间活动，且呈剂量相关性剂量相关性(0.6 40 mg/kg p.o.)Lehr,Psychopharmacology 2002;163:495-500 普拉克索的普拉克索的Anti-anhedonic和抗抑郁特性和抗抑郁特性 普拉克索在大鼠模型中的抗抑郁特性普拉克索在大鼠模型中的抗抑郁特性 普拉克索普拉克索(0.3和和1.0 mg/kg s.c.)在大鼠强迫游泳试在大鼠强迫游泳试验中表现出抗抑郁样作用。验中表现出抗抑郁样作用。S