1、Name of presenter Function of presenter 前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者腋窝放疗或手前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者腋窝放疗或手术术 :EORTC AMAROS:EORTC AMAROS 试验的最终分析试验的最终分析 By the EORTC Breast Cancer Group and Radiation Oncology Group In collaboration with the Dutch BOOG Group and ALMANAC Trialists Group Emiel J.T.Rutgers The Netherlands Cancer Ins
2、titute,Amsterdam Clinical trial information:NCT00014612 背景背景 在临床评估淋巴结阴性前提下，前哨淋巴结活检术已经替代腋窝淋巴结清扫术 如果腋窝前哨淋巴结阳性或者有腋窝治疗指征，腋窝淋巴结清扫术是标准治疗 腋窝淋巴结清扫术与高副作用发生率有关 在临床评估淋巴结阴性中腋窝放疗可以提供很好的局部控制同时副反应有限 Deutsch et al,IJROBP 2008 Hoebers et al,Cancer 2000 Fisher et al,NEJM 2002 Louis-Sylvestre et al,JCO 2004 假说假说 在前哨淋巴
3、结阳性患者中，相较于腋窝淋巴结活检术腋窝放疗可以提供相似的局部控制和生存获益同时具有较少的副作用 入排标准入排标准 入选入选 浸润性乳腺癌 0.5-5 cm 临床上淋巴结阴性 保乳、乳房切除 年龄不限 知情同意 排除排除 多中心病灶 新辅助化疗 有腋窝治疗史 恶性肿瘤史 试验设计试验设计 cT1-2 N0 R 前哨淋前哨淋巴结活巴结活检检 分层变量：不同中心 自主选择系统辅助治疗 腋清腋清 腋腋窝窝放放疗疗 前哨前哨+前哨前哨-目的目的 主要目的主要目的:说明腋窝复发率的非劣效性 次要目的次要目的:1.比较总生存和无病生存 2.比较淋巴水肿、肩关节功能和生命质量评价 终终点和点和统计设计统计设
4、计 主要终点主要终点:5年腋窝无复发率 非劣效性假设检验非劣效性假设检验:假设:腋清 98%;腋窝放疗 96%单边 log-rank检验;=0.05;检验效能=80%需要52个事件数 次要终点次要终点:有效性有效性:总生存和无病生存 安全性安全性:肩关节功能，淋巴水肿，生命质量评价 腋腋窝窝放放疗疗 时限时限:前哨淋巴结活检后12周之内 范围范围:第一组第一组+第二组第二组+第三组第三组+锁锁骨上淋巴结骨上淋巴结 剂量剂量&计划计划:25 x 2 Gy or相同剂量 质量控制质量控制:安慰组对照试验 Hurkmans et al,Radiother Oncol 2003 时限时限:前哨淋巴结活
5、检术后12周之内 范围范围:I+II组淋巴结 必须 III组淋巴结 可选择 额外腋窝放疗额外腋窝放疗:4 阳性淋巴结 腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结清扫术 结结果果 2001-2010:4806 患者入组(4766 需要入组)TheoreticalStudyAccrual of study 10981Time(years from start)20/09/1221/09/1021/09/0822/09/0622/09/0423/09/02Number of patients4,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000Expected today:4766
6、Observed today:4813Expected 1y:298Observed 1y:205Expected 2y:894Observed 2y:560Expected Q4+Q5:262Observed Q4+Q5:159Expected Q8+Q9:298Observed Q8+Q9:205患者患者总总数数 n=4806 前哨前哨-N=3131(65.1%)腋清腋清 N=744 ALND N=598 腋腋窝窝放放疗疗 N=681 AxRT N=535 出出组组 N=146 意向治意向治疗疗分析分析 (ITT)病例病例 前哨前哨+N=1425(29.7%)前哨前哨 未定性未定性 N=1
7、32(2.7%)前哨前哨 其他其他 N=120(2.5%)出出组组 N=146 完成治完成治疗疗分析分析(PP)病例病例 10 不合格不合格 8 85 仅仅孤立孤立肿肿瘤瘤细细胞胞(未修正未修正)67 51 方案方案违违背背 71 有效性分析有效性分析(总生存和无病生存总生存和无病生存):):1.完成治疗分析(PP)2.意向治疗分析(ITT)完成治疗分析和意向治疗分析得出相似结论 报告意向治疗分析结论 治疗依从性治疗依从性 随机治疗随机治疗 双重治疗双重治疗 交叉交叉 未腋窝治疗未腋窝治疗 631(84.8%)41 (5.5%)46 (6.2%)24 (3.2%)590 (86.6%)1 (0
8、.1%)68 (10.0%)22 (3.2%)腋清腋清 (744 pts)腋窝放疗腋窝放疗 (681 pts)中位年龄中位年龄 (Q1(Q1-Q3)Q3)月经状态月经状态 绝经前绝经前 绝经后绝经后 中位肿瘤大小中位肿瘤大小(Q1(Q1-Q3)Q3)分级分级 1 1 2 2 3 3 术前腋窝超声术前腋窝超声 56(48-64)38.1%57.7%17 mm(13-22)24.1%47.8%25.8%59.2%基线临床情况基线临床情况 腋清腋清 (744 pts)腋窝放疗腋窝放疗(681 pts)55(48-63)42.5%54.5%18 mm(13-23)22.6%45.7%29.4%61.5
9、%乳房手术乳房手术 保乳保乳 全切全切 全身系统治疗全身系统治疗 化疗化疗 内分泌治疗内分泌治疗 免疫治疗免疫治疗 未进行全身系统治疗未进行全身系统治疗 81.9%17.1%60.9%78.6%6.0%9.0%84.8%61.3%77.1%6.4%9.4%81.8%17.8%放疗放疗 乳房乳房/胸壁胸壁 87.7%腋清腋清 (744 pts)腋窝放疗腋窝放疗(681 pts)基线治疗基线治疗 前哨淋巴结情况前哨淋巴结情况 腋清腋清 (744 pts)腋窝放疗腋窝放疗(681 pts)中位活检前哨淋巴结总数中位活检前哨淋巴结总数(Q1(Q1-Q3)Q3)前哨淋巴结转移情况前哨淋巴结转移情况 宏转
10、移宏转移 微转移微转移 孤立癌细胞孤立癌细胞 59.4%28.9%11.7%2(1-3)2(1-3)Straver et al,Ann Surg Oncol 2010 61.5%28.6%9.8%腋窝淋巴结清扫术结果腋窝淋巴结清扫术结果 中位淋巴结总数中位淋巴结总数(Q1(Q1-Q3)Q3)其他阳性淋巴结数其他阳性淋巴结数 (除外前哨淋巴结除外前哨淋巴结)0 0 1 1-3 3 4 4 15(12-20)67.1%25.0%7.8%腋清腋清 (744 pts)5 5年腋窝复发率年腋窝复发率:ALND 0.43%ALND 0.43%(4/744(4/744 事件数事件数(0.54%)AxRT 1
11、.19%AxRT 1.19%(7/681(7/681 事件数事件数(1.03%)假设假设 (2%)(2%)结论结论:计划的比较是检验效能不足的计划的比较是检验效能不足的 腋窝复发率腋窝复发率 腋窝复发率腋窝复发率 前哨阴性前哨阴性 5 5年腋窝复发率年腋窝复发率:0.72%0.72%(25/3131(25/3131 事件数事件数 (0.80%)无病生存无病生存 HR:1.17;95%CI:0.93-1.51 P=0.18 总生存总生存 HR:1.17;95%CI:0.85-1.62 P=0.34 乳腺癌乳腺癌专专病死亡病死亡:ALND:53(7.1%)AxRT:54(7.9%)副作用的结果副作
12、用的结果 5050-70%70%符合规定的测量时间点符合规定的测量时间点 手臂的淋巴水肿手臂的淋巴水肿 测量测量:治疗后1、3、5年 项目项目:1.临床观察 2.水肿治疗:-弹力袖套-淋巴疏通治疗-加压治疗 24 0510152025303540135ALNDAxRT28.0%40.0%29.8%21.7%16.7%13.6%Years after randomization%淋巴水肿淋巴水肿:临床观察和临床观察和/或治疗或治疗 P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 051015202530135ALNDAxRT淋巴水肿淋巴水肿:临床观察临床观察 P 0.0001 P=0.00
13、27 27.8%22.5%23.2%15.1%13.8%10.8%P 0.0001 Years after randomization 05101520253035135ALNDAxRT淋巴水肿淋巴水肿:治疗治疗 31.5%20.9%16.8%16.1%9.7%6.6%Years after randomization%P 0.0001 P 0.0001 P=0.0001 肩关节功能肩关节功能 180 90 20-40 测量测量:治疗后1、3、5年 项目项目:1.伸/曲 2.外展/内收 肩关节功能肩关节功能 结果结果:在四个时段均无统计学差异 趋势倾向与在腋窝放疗后第一年有运动受损 Years
14、 after randomization 多变量方差分析多变量方差分析:p=0.29p=0.29 相对运动相对运动:该时段治疗的手臂 该时段未治疗的手臂 测量测量:治疗后1、2、3、5年 问卷问卷:1.EORTC-QLQ-C30(core questionnaire version 3)2.QLQ-BR23(breast cancer module)结果结果:无显著性差异 选定项目选定项目:手臂症状,疼痛&身体症状 生命生命质质量量 结果结果:趋势倾向于腋窝放疗后手臂的更多运动障碍 趋势倾向于腋窝淋巴结清扫术后更多水肿 生命生命质质量量 AxRT ALND AxRT ALND 讨论讨论 腋窝复
15、发率远低于假设，因此，该临床试验是检验效能不足的 腋窝放疗:第一组+第二组+第三组+锁骨上淋巴结 每组腋窝前哨淋巴结阳性的患者不均衡-独立委员会:没解释 对于腋窝治疗?结论结论 在前哨淋巴结阳性患者中腋窝淋巴结清扫术和腋窝放疗可以提供较好的、疗效相当的局部控制 腋窝放疗后淋巴水肿较少，有显著差异 腋窝放疗可以作为标准治疗 感感谢谢 我们非常感谢参加这个临床试验的病人 感感谢谢 Research fellows:Mila Donker,Marieke Straver,Philip Meijnen Principal investigators:Cornelis van de Velde,Robe
16、rt Mansel,Geertjan van Tienhoven EORTC headquarters:Nicole Duez,Leen Slaets,Jan Bogaerts,Carlo Messina,Corneel Coens,the IDMC EORTC Breast Cancer Group EORTC Radiation Oncology Group Dutch BOOG Group ALMANAC Trialists Group 参加机构参加机构 Arnhem,ZH Rijnstate,the Netherlands Hardewijk,St Jansdal ZH,the Netherlands Amsterdam,NKI-AVL,the Netherlands Firenze,Univ Hosp Careggi,Italy Drachten,ZH Nij Smellinghe,the Netherlands Utrecht,Diakonessenhuis,the Netherlands Leiden,LUMC,the Netherlands Amsterdam,AMC,