1、功能性胃肠病 功能性胃肠病功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder)一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征，临床表现主要是胃肠道(包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景。需经检查排除器质性病因方可确诊。A.功能性食管疾病 A1.功能性烧心*A2.推测源自食管的功能性胸痛*A3.功能性吞咽困难*A4.癔球症*B.功能性胃十二指肠疾病 B1.功能性消化不良*B1a餐后不适综合征*B1b上腹疼痛综合征*B2.嗳气症 B2a吞气症*B2b非特
2、异性过度嗳气*B3.恶心呕吐 B3a慢性特发性恶心*B3b功能性呕吐*B3c周期性呕吐综合征*B4.反刍综合征*C.功能性肠道疾病 C1.肠易激综合征*C2.功能性腹胀*C3.功能性便秘*C4.功能性腹泻*C5.非特异性功能性肠病*D.功能性腹痛综合征*E胆囊和Oddi括约肌功能障碍 E1胆囊功能障碍 E2功能性胆道Oddi括约肌疾病 E3胰腺Oddi括约功能障碍 F.功能性肛门直肠疾病 F1功能性大便失禁*F2功能性肛门直肠痛 F2a.慢性肛门痛*F2a1.肛提肌综合征 F2a2.非特异性肛门直肠痛 F2b痉挛性肛门痛*F3功能性排便障碍 F3a.不协调性排便 F3b.排便推进力不足 G.新
3、生儿和婴幼儿功能性疾病 G1新生儿反胃 G2新生儿反刍综合征 G3周期性呕吐综合征 G4新生儿肠绞痛 G5功能性腹泻 G6新生儿排便困难 G7功能性便秘 H儿童和青少年功能性疾病 H1呕吐和吞气症 H1a青少年反刍综合征*H1b周期性呕吐综合征 H1c吞气症*H2腹痛相关的功能性胃肠病 H2a功能性消化不良*H2b肠易激综合征*H2c腹型偏头痛*H2d儿童功能性腹痛*H2d1儿童功能性腹痛综合征*H3便秘和大便失禁 H3a功能性便秘*H3b非潴留性大便失禁*第一节第一节 功能性消化不良功能性消化不良 功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指具有由胃和十
4、二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。胃和十二指肠胃和十二指肠 功能紊乱症状功能紊乱症状 排除器质性疾病排除器质性疾病 流行病学 FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的调查表明，普通人群中有消化不良症状者占1941，我国FD占胃肠病专科门诊患者的50。FD已成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。病因和发病机制 病因和发病机制至今尚未清楚 精神社会因素？焦虑、抑郁积分显著高于正常人 幽门螺杆菌感染？约半数FD患者有幽门螺杆菌感染及由此而引起的慢
5、性胃炎 十二指肠对胃酸的敏感性增加？酸灌注十二指肠可引起症状 病理生理学改变：动力障碍：内脏感觉过敏：胃底对食物的容受性舒张功能下降：临床表现 主要症状包括 上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱 可同时存在 上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。精神症状：失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中 罗马标准分为两个临床亚型 上腹痛综合征(eplgastric para syndrome，EPS)：上腹痛和(或)上腹灼热感；餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)：餐后饱胀和(或)早饱。两型可有重叠。诊断和鉴别诊断 a 诊断标准：有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱
6、胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程(罗马标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续)；上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激综合征所致)；排除可解释症状的器质性疾病。功能性消化不良*必须包括 1.以下1条或多条:a.餐后饱胀不适 b.早饱感 c.上腹痛 d.上腹烧灼感 2.没有可以解释上述症状的功能性疾病。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。餐后不适综合征*必须包括以下1条或2条:1.进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感,每周至少发生数次。2.早饱感,抑制了正常进食,每周至少发生数次。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊断的标准:1.上腹部胀气
7、或餐后恶心或过度打嗝。2.可能同时存在上腹疼痛综合征。上腹疼痛综合征*必须包括以下所有条件:1.中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次。2.间断性疼痛。3.不是全腹痛,不位于腹部其他部位或胸部。4.排便或排气后不能缓解。5.不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊断的标准:1.疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。2.疼痛通常由进食诱发或缓解,但也可能在禁食时发生。3.可能同时存在餐后不适综合征。既要求不漏诊器质性疾病，又不应对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。FDFD为排除性诊断为排除性诊断？！？！全面病史采集和体格检查全面病
8、史采集和体格检查 全面病史采集和体格检查 器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。有“报警症状和体征”者有“报警症状和体征”者 彻底检查直至找到病因彻底检查直至找到病因 45岁以下且无“报警症状和体征”者 可选择基本的实验室检查和胃镜检查。亦可先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。鉴别诊断：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病 如消化性溃疡、胃癌等；各种肝胆胰疾病；由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状 如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等；药物引起
9、的上消化道症状 如服用非甾体类消炎药；其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病 如胃食管反流病、肠易激综合征等。不少FD患者常同时有胃食管反流病、肠易激综合征及其他功能性胃肠病并存，临床上称之为症状重叠。功能性消化不良治疗 a 治 疗 (一)一般治疗 (二)药物治疗 1抑制胃酸分泌药 2促胃肠动力药 3根除幽门螺杆菌治疗 4抗抑郁药 第二节 肠易激综合征 a 肠易激综合征(irritablebowel syndrome，IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。腹部疼痛不适腹部疼痛不适 排便习惯改变排便习惯改变 流行病学 本病是最常见的一种功
10、能性肠道疾病。在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为1020，我国北京和广州的报道分别为73和56。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2。新近研究结果 西方国家IBS患病率为524，大洋洲国家约1117，非洲国家10左右，亚洲国家510。北京2000年的患病率为0.82(Rome标准)和7.26(Manning标准)，较亚洲平均水平偏低；广州2001年为5.6、广东2004年5.62；香港2002年患病率为6.6，与亚洲其他国家水平相近。IBS病因和发病机制 病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。胃肠动力学异常和内脏感觉异常 肠道感染后和精神心理障碍是发病的重
11、要因素。病 因(一)胃肠动力学异常 (二)内脏感觉异常 (三)精神因素 (四)感染 (五)其他 胃肠动力学异常 腹泻型IBS患者在餐后或肠道受到刺激后，结肠平滑肌的收缩幅度、收缩频率和峰电位明显增强，结肠集团运动增加可致腹痛和排便。便秘型IBS患者结肠对进餐的反应减少，表现为进标准餐后，升、横、降结肠反应减弱。近年来对全胃肠道研究发现，食管、胃、小肠、回盲肠部以及胆囊等也在一定程度上存在“易激性”，尤其是小肠，目前被认为是与IBS症状产生有密切关系的部位 内脏感觉异常 众多研究证实，IBS对结肠直肠气囊扩张的敏感性增强，疼痛阈值降低。IBS患者空肠和食管也表现出高敏感性。IBS患者内脏高敏感性
12、存在差异，内脏感觉过敏的部位具有个体化的特性，有的患者表现为直肠感觉过敏，有的则表现为小肠感觉过敏。精神因素 IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。IBS患者体内5羟色胺(5-HT)增加，一方面导致内脏传人神经及肠神经系统高敏感，激活多种神经活性物质，使参与脑一肠调节的化学信号异常；另一方面5-HT作用于各种受体，引起IBS患者的肠道感知、运动和分泌的改变从而产生各种症状。感染 部分急性肠道感染的患者在病愈后出现了IBS症状，提示IBS可能与感染相关。其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。(1)肠道感染可使促肾上腺皮质激素释放因子(C
13、RF)的合成和释放增加，部分患者感染后中枢CRF神经元的功能异常持续存在，从而CRF对胃肠运动和分泌功能持续影响。(2)某些感染肠道的病原体直接破坏肠黏膜屏障，也可以通过内毒素或细胞因子破坏肠黏膜，使其通透性增加。其他 约13患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。发现某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关 肠易激综合征临床表现 临床表现 起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现：腹痛 排便习惯改变 粪便性状的改变。IBS症状症状(一)腹痛 (二)腹泻 (三)便秘 (四)其他症状 (五)全身症状
14、 部位不定，下腹和左下腹多见。部位不定，下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。睡眠中痛醒者极少。每日每日3 35 5次左右，少数严重发次左右，少数严重发作期可达十数次。作期可达十数次。大便多稀糊状，也可为成形软大便多稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，分患者粪质少而黏液量很多，绝无脓血。排便不干扰睡眠。绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分腹泻与便秘交替发生。部分腹泻与便秘交替发生。排便困难，粪便干排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面状或细杆状，表面可附黏液。可附黏液。腹
15、胀感，可有排腹胀感，可有排便不净感、排便便不净感、排便窘迫感。部分患窘迫感。部分患者同时有消化不者同时有消化不良症状。良症状。部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状(六六)体征体征 无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。(七)分型 根据临床特点可分为：腹泻型、便秘型 腹泻便秘交替型。诊断和鉴别诊断 最新的罗马诊断标准：(1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。(
16、2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便3次或每周3次)；粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。(3)缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。治 疗 (一)一般治疗 (二)针对主要症状的药物治疗 1胃肠解痉药 2止泻药 3泻药 4抗抑郁药 5其他 (三)心理和行为疗法 a