1、功能性胃肠病研究新进展功能性胃肠病研究新进展 北京协和医院北京协和医院 柯美云柯美云 2006-09-03 Rome III新点新点 发病机制研究进展发病机制研究进展 药物治疗进展药物治疗进展 功能性胃肠病功能性胃肠病 Rome诊断标准的发展诊断标准的发展 Rome 1988 Rome II 1996-1999 Rome III 2003-2006 Gastroenterology 2006 Rome III 标准修正标准修正 时间设定时间设定 诊断前诊断前6个月有症状，近个月有症状，近3个月病情个月病情活动活动 分类种类分类种类 从从7类增加到类增加到8类（类（28+17）分类改变分类改变
2、FD（2个亚型）个亚型）IBS（4个亚型）个亚型）标准更严标准更严 功能性胆囊和功能性胆囊和OS病病 A.功能性食管病（功能性食管病（6）A1.癔球感癔球感 A2.反刍综合症反刍综合症 A3.食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 A4.功能性烧心功能性烧心 A5.功能性吞咽困难功能性吞咽困难 A6.非特异性食管疾病非特异性食管疾病 B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病（3）B1.功能性消化不良功能性消化不良 B2.吞气症吞气症 B3.功能性呕吐功能性呕吐 C.功能性肠病功能性肠病（5）C1.肠易激综合征肠易激综合征 C2.功能性腹胀功能性腹胀 C3.功能性便秘功能性便秘 C4.功能性腹泻功
3、能性腹泻 C5.非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病 D.功能性腹痛功能性腹痛（2）D1.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征 D2.非特异性腹痛非特异性腹痛 E.胰胆功能性病（胰胆功能性病（2）E1.胆囊功能障碍胆囊功能障碍 E2.Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 F.功能性肛门直肠病（功能性肛门直肠病（3）F1.功能性大便失禁功能性大便失禁 F2.功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛 F3.盆底功能障碍盆底功能障碍 FGID罗马罗马II-1999 7类类 G.儿童的功能性胃肠病（儿童的功能性胃肠病（13）A.功能性食管病（功能性食管病（4）A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.
4、功能性吞咽困难 A4.癔球症 B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛 B2.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性 B4.成人反刍综合征 C.功能性肠病功能性肠病（5）C1.肠易激综合征 C2.功能性腹胀 C3.功能性便秘 C4.功能性腹泻 C5.非特异性功能性肠病 D.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和胆囊和SO功能障碍（功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍 E2.胆道SO功能障碍 E3.胰管SO功能障碍 F.功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁 F2.功能性肛门直肠疼痛 F3
5、.功能性排便障碍 FGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006 成人成人 6类类 ROME III 2006 DDW G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃 G2.婴儿反刍综合征 G3.周期性呕吐综合征 G4.婴儿腹痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘 H.儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症 H1a.青少年反刍综合征 H1b.周期性呕吐综合征 H1c.吞气症 H2.功能性胃肠病相关的腹痛 H2a.功能性消化不良 H2b.肠易激综合征 H2c.腹型偏头痛 H2d.儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性
6、儿童功能性腹痛腹痛综合征 H3.便秘和失禁 H3a.功能性便秘 H3b.非潴留性粪便失禁 FGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006（儿童（儿童 2类）类）ROME III 2006 DDW 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 长时间长时间 餐后时间（分钟）餐后时间（分钟）1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 饱满饱满 嗳气嗳气 恶心恶心 疼痛疼痛 灼热灼热 胃胀胃胀 N=346 症状出现的时间症状出现的时间 症状计分症状计分 shops et al,Gastroenterolo
7、gy 2004;126(Suppl.2):Abstract M1646 符合以下一项或多项符合以下一项或多项 餐后饱胀餐后饱胀 早饱早饱 上腹痛上腹痛 上腹部烧灼感上腹部烧灼感 无可能解释症状的器质性疾病证据无可能解释症状的器质性疾病证据 且过去且过去3 3个月内出现症状，且诊断之前症状应出个月内出现症状，且诊断之前症状应出现至少现至少6 6个月个月 功能性消化不良功能性消化不良定义定义 Tack et al,Gastroenterology 2004;136:1466 罗马III标准 Functional Dyspepsia FD FD定义保持了临床实用性定义保持了临床实用性 PDS Pos
8、tprandial Distress Syndrome EPS Epigastric Pain Syndrome PDS和和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础用于研究时应以因子分析和专家意见为基础 Rome 分型 Tack et al,Gastroenterology 2004;136:1466Tack et al,Gastroenterology 2004;136:1466 标准标准:就诊前至少就诊前至少6个月中症状至少持续个月中症状至少持续3月月 ROME III 餐后不适综合征餐后不适综合征(PDS)的诊断标准的诊断标准 必须包括以下之一必须包括以下之一 餐后饱胀不适餐后饱胀不
9、适 进食普通餐量后进食普通餐量后 一周至少发作数次一周至少发作数次 或或 过早饱足过早饱足 影响正常进餐量影响正常进餐量 一周至少发作数次一周至少发作数次 上腹痛综合征上腹痛综合征(EPS)诊断标准诊断标准 必须包括以下条件：必须包括以下条件：疼痛或烧灼疼痛或烧灼 间断性间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1次次 并且无：并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域 排便或排气后可缓解 符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准 必须满足至少在必须满足至少在6个月中近个月中近3个月症状持续的诊断标准个月症状持续的诊断标准 ROME 进食相关的胃功能进食相关的胃功能
10、感觉感觉 禁食禁食 胃调节胃调节 排空排空 胃排空延迟胃排空延迟 23%23%胃扩张的高敏感性胃扩张的高敏感性 35%35%容受性舒张受损容受性舒张受损 40%40%消化不良相关症状和进食消化不良相关症状和进食 相关病生理机制相关病生理机制 伴恶心，呕吐及餐后饱胀感伴恶心，呕吐及餐后饱胀感 伴腹痛，嗳气及体重下降伴腹痛，嗳气及体重下降 早饱，及体重下降早饱，及体重下降 Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239 非进食相关功能性消化非进食相关功能性消化不良的病不良的病理理生理生理?Samsom et al,Gastroenterology 1999;11
11、6:515 Feinle et al,Gut 2001;48:347 Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239 Tack et al,Gut 2005;2005:54:1370 非酸性反流非酸性反流 非典型非糜烂性反流病非典型非糜烂性反流病 中枢神经系统功能异常中枢神经系统功能异常 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 小肠动力异常小肠动力异常 十二指肠对酸或脂质高敏感性十二指肠对酸或脂质高敏感性 胃节律紊乱胃节律紊乱?进食相关和非进食相关消化不进食相关和非进食相关消化不良的良的GN3多态性多态性 非进食相关非进食相关FD 进食相关进食相关FD CC TT C
12、C TT 337.2 91.1 P0.005 P0.005 NS NS 0 10 20 30 40 比值比比值比(95%置信区间置信区间)Camillerl et al,Am J Gastroenterol 2006;101:581 内脏高敏感性内脏高敏感性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 健康对照健康对照(n=15)器质性消器质性消化不良化不良(n=10)功能性消功能性消化不良化不良(n=15)患病率患病率(患者患者%)敏感性正常敏感性正常 高敏感性高敏感性 Mertz et al,Gut 1998;42(6):814 变形计变形计 压力选择器压力选择器 I
13、BS的诊断标准的诊断标准 反复发作腹痛或腹部不适，在最近反复发作腹痛或腹部不适，在最近3 3个月内每个月内每月至少月至少3 3天，且伴有以下两条或两条以上：天，且伴有以下两条或两条以上：排便后排便后改善改善 发作时伴排便次数的改变发作时伴排便次数的改变 发作时伴排便性状的改变发作时伴排便性状的改变 目前的症状持续至少目前的症状持续至少3 3个月，且诊断前至少个月，且诊断前至少6 6个个月前有过一次发作月前有过一次发作 研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少研究或临床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周一周2 2天作为进入筛选期的条件天作为进入筛选期的条件 Longstreth et al,Ga
14、stroenterology 2006;130:1480 Rome III IBS按按排便性状分类排便性状分类 Longstreth et al,Gastroenterology 2006;130:1480 IBS-C 块状块状/硬便硬便25%，且稀，且稀/水样便水样便25%IBS-D 稀稀/水样便水样便25%，且块状，且块状/硬便硬便25%IBS-M 稀稀/水样便水样便25%，且块状，且块状/硬便硬便25%IBS-U 排便习惯改变未达到排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求型的要求 Rome III Rome III 诊断标准诊断标准 不包括不包括 心理社会因素心理社会因素 FGID患
15、者的诊治患者的诊治-建立一种建立一种治疗的治疗的医患关系医患关系 以病人为中心 患者对疾病关注 费效比 合理解释疾病 对患者期望的反应 应激和症状可能关系 设置限度 使患者进入治疗 推荐应用某些治疗 长期随诊 FGIDs的治疗流程的治疗流程 ROME III 2006 DDW 程度：程度：轻度轻度 中度中度 重度重度 医患关系和对疾病的教育医患关系和对疾病的教育 对症、运动、减负和放松对症、运动、减负和放松 心理障碍药物心理障碍药物 认知行为治疗认知行为治疗 人际关系人际关系 应激、放松、催眠应激、放松、催眠 小剂量小剂量TCA 或或SSRI、SNRI 4-6W 剂量剂量 4-6W 联合药物联
16、合药物 换药或加药换药或加药 精神心理会诊精神心理会诊 胃肠症状胃肠症状 精神心理精神心理 功能损害功能损害 以往治疗以往治疗 诊断诊断FGIDs Rome III标准新点标准新点 发病机制研究进展发病机制研究进展 药物治疗进展药物治疗进展 感觉与动力的互动感觉与动力的互动 改变感觉改变感觉 动力异常动力异常 感觉调控异常感觉调控异常 接受异常接受异常 感觉感觉 运动调控异常运动调控异常 异常的化学刺激异常的化学刺激 感觉与动力的互动感觉与动力的互动 外在性一级外在性一级 传入神经元传入神经元 肠细胞肠细胞 ECs ECs 背根神经节背根神经节 CNS ECs=肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞 5-HT1P ACh,VIP,PACAP,NO 内在性一级内在性一级 传入神经元传入神经元 5-HT3 浆膜浆膜 纵形肌纵形肌 肠肌丛肠肌丛 粘膜下层粘膜下层 粘膜肌层粘膜肌层 上皮细胞上皮细胞 环形肌环形肌 P 物质物质 外在性信号通路外在性信号通路 内源性感觉通路内源性感觉通路 5-HT4 5-HT4 IBS-D和和IBS-C患者患者 5-HT信号系统的改变信号系统的改变 5-HT 浓度浓度(nmol/