1、动态血糖监测与分析动态血糖监测与分析 复旦大学附属闵行医院 郑徽 反映血糖控制情况的指标反映血糖控制情况的指标 点点：自我血糖监测（：自我血糖监测（SMBGSMBG）线线：动态血糖监测（动态血糖监测（CGMCGM）面面：HbAHbA1c1c（反映最近（反映最近3 3个月的血糖控制情况）个月的血糖控制情况）CGMCGM最理想的血糖监测最理想的血糖监测 最新雅培实时顺感血糖监测最新雅培实时顺感血糖监测 分分 类类 分 回顾性CGM 和 实时性CGM 能提供全面的血糖日志，包括每天288个血糖值记录、每日血糖图、多日血糖图、特定时间血糖图，以及含血糖波动、平均值、平均绝对差、相关系数、饼图和血糖曲线
2、下面积等内容的血糖图小结。对于“隐匿性”低血糖和空腹高血糖的鉴别诊断均具有重要临床意义。中国人群血糖波动特征中国人群血糖波动特征 中国人群血糖波动的参考值中国人群血糖波动的参考值 2009年全国动态血糖监测组通过10家医院共434例正常人连续3天的动态血糖谱建立中国动态血糖正常参考值 应用前景应用前景 近90%的探头与静脉血糖偏差在20%以内，CGM无论在即时血糖变化趋势的反映方面具有较好的准确性。血糖波动与代谢性疾病的关血糖波动与代谢性疾病的关系系 糖耐量正常的多囊卵巢综合征（PCOS）患者已出现餐后血糖波动模式的改变。还能发现代谢正常人的肝酶ALT水平轻度升高首先影响夜间血糖，这与肝脏胰岛
3、素抵抗有关。HbA1c控制比较理想的2型糖尿病患者中，超半数的患者可表现为血糖波动异常，并导致发生微量白蛋白尿风险增加，表明血糖波动是2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿的危险因素之一。MRA无颈动脉斑块的患者中，颈动脉内中膜厚度与血糖波动正相关，提示2型糖尿病患者血糖波动水平与亚临床动脉粥样硬化密切相关。黎明现象黎明现象 夜间低血糖夜间低血糖 低血糖的矫枉过正低血糖的矫枉过正 有低血糖吗？有低血糖吗？反复低血糖反复低血糖 反复高血糖反复高血糖 餐后血糖升高餐后血糖升高 缺乏基础胰岛素缺乏基础胰岛素 基础胰岛素剂量过大基础胰岛素剂量过大 基本良好的血糖控制基本良好的血糖控制 CGMCGM结果结果分析
4、分析 通过通过3 3个步骤对个步骤对 CGMCGM数据进行回顾数据进行回顾 Step 1:Step 1:首先观察夜间血糖首先观察夜间血糖 Step 2:Step 2:观察餐前血糖观察餐前血糖 Step 3:Step 3:观察餐后血糖观察餐后血糖 “夜间血糖夜间血糖”的定义的定义 从晚上最后一次进餐或零食对血糖从晚上最后一次进餐或零食对血糖不再有不再有影响影响的时间开始的时间开始 真正意义上的禁食期间通常从午夜到清晨真正意义上的禁食期间通常从午夜到清晨6AM6AM 确定夜间禁食期间的血糖高低确定夜间禁食期间的血糖高低 低于目标血糖值为低于目标血糖值为“低血糖低血糖”高于目标血糖值为高于目标血糖值
5、为“高血糖高血糖”血糖的目标范围需要根据不同患者进行个血糖的目标范围需要根据不同患者进行个性化性化 设定设定 11.1mmol/L Step 1 观察夜间血糖观察夜间血糖 寻找夜间寻找夜间低血糖低血糖 First 观察夜间血糖观察夜间血糖 Step 1Step 1 Second 寻找夜间高血糖寻找夜间高血糖-问题问题:基础率设定太高？基础率设定太高？-解决解决:降低基础率降低基础率?-问题问题:基础率设定太低？基础率设定太低？-解决解决:增加基础率增加基础率?11.1mmol/L Step 2Step 2 观察餐前血糖观察餐前血糖 餐前血糖的定义餐前血糖的定义:在进餐或零食之前的时间在进餐或零
6、食之前的时间 在在“餐前餐前”血糖中能看到什么信息？血糖中能看到什么信息？前一餐前一餐注射的大剂量作用还在注射的大剂量作用还在 前一餐还有残留食物尚未吸前一餐还有残留食物尚未吸收收 餐前运动餐前运动 确定餐前的血糖高低确定餐前的血糖高低 寻找前一餐食物，大剂量和运动各种事件之间寻找前一餐食物，大剂量和运动各种事件之间的因果关系的因果关系 依次观察早，中，晚餐前血糖依次观察早，中，晚餐前血糖 观察餐前血糖观察餐前血糖 考虑考虑:大剂量，前一餐活性胰岛素的影响大剂量，前一餐活性胰岛素的影响 运动和各种时间的影响运动和各种时间的影响 食物影响食物影响:进食时间，数量，成分组成等进食时间，数量，成分组
7、成等 早餐前考虑夜间基础率的影响早餐前考虑夜间基础率的影响 Step 2 考虑考虑:-与低血糖相同的考虑与低血糖相同的考虑 -另外早餐前需考虑黎明现象另外早餐前需考虑黎明现象 寻找餐前寻找餐前低血糖低血糖 First Second 寻找餐前高血糖寻找餐前高血糖 3.9mmol/L Step 3Step 3 观察餐后血糖观察餐后血糖 定义定义:进餐后进餐后2 23 3个小时内的血糖变化个小时内的血糖变化 血糖峰值应低于血糖峰值应低于135135-180 mg/dl(7.5180 mg/dl(7.5-10.0 mmol/l)10.0 mmol/l)餐后血糖的变化包含了哪些因素？餐后血糖的变化包含了
8、哪些因素？本次进餐的大剂量本次进餐的大剂量 (活性胰岛素的影响活性胰岛素的影响)上一餐残存的食物上一餐残存的食物 餐后运动或其他事件的影响餐后运动或其他事件的影响 确认血糖值的高低确认血糖值的高低 寻找与进餐，大剂量和各种事件之间的因果关系寻找与进餐，大剂量和各种事件之间的因果关系 依次观察早，中，晚餐前血糖（包括主要的加餐）依次观察早，中，晚餐前血糖（包括主要的加餐）Step 3 观察餐后血糖观察餐后血糖 First 寻找低血糖寻找低血糖 如果餐后出现低血糖如果餐后出现低血糖 (餐后餐后2 23 3小时内小时内):):对此餐的餐前大剂量进行分析对此餐的餐前大剂量进行分析.要考虑到大剂量给药的
9、时间，种类和准确性要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性 要考虑到运动因素的影响要考虑到运动因素的影响 Second 寻找高血糖寻找高血糖 如餐后血糖的峰值超过如餐后血糖的峰值超过 180 mg/dl(10.0mmol/l):180 mg/dl(10.0mmol/l):要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性 要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-1 1 查看夜间血糖查看夜间血糖 Step 1 寻找低血糖寻找低血糖 First 寻找高血糖寻找高血糖 Second 病例分
10、析1 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-1 1 查看餐前血糖查看餐前血糖 Step 2 寻找低血糖寻找低血糖 First 寻找高血糖寻找高血糖 Second 查看餐后血糖查看餐后血糖 Step 3 寻找低血糖寻找低血糖 First 寻找高血糖寻找高血糖 Second 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-1 1 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-1 1 患者最主要的问题是什么患者最主要的问题是什么?1.1.每日生活规律与运动变化大每日生活规律与运动变化大 2.2.进食不规律进食不规律 3.3.夜间低血糖夜间低血糖 4.4.黎明现象黎明现象 5.5.用用NPHNPH无法调节基
11、础率无法调节基础率 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-1 1 临床发现：临床发现：有时晚上发生低血糖有时晚上发生低血糖 从从3 a.m.3 a.m.开始血糖反弹或黎明现象开始血糖反弹或黎明现象 餐前大剂量不足或注射餐前大剂量的时间错误餐前大剂量不足或注射餐前大剂量的时间错误 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-1 1 采取的临床措施：采取的临床措施：患者强烈考虑采用胰岛素泵治疗来控制夜间血糖患者强烈考虑采用胰岛素泵治疗来控制夜间血糖 减低夜间减低夜间 NPHNPH胰岛素量胰岛素量 调整餐前胰岛素量调整餐前胰岛素量 增加早餐前大剂量增加早餐前大剂量 动态血糖检测病例分析动态血糖检测
12、病例分析-2 2 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-2 2 观察夜间时段观察夜间时段 第第 1 步步 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-2 2 观察观察 餐前时段餐前时段 Step 2 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-2 2 观察餐后时段观察餐后时段 Step 3 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-2 2 夜间时段高血糖夜间时段高血糖 餐前值过低餐前值过低 餐后血糖高餐后
13、血糖高 锻炼时发生低血糖锻炼时发生低血糖 饮食不规律饮食不规律/没有完全坚持治疗方案没有完全坚持治疗方案 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-3 3 Meal 观察夜间时段观察夜间时段 Step 1 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-3 3 Look at pre-prandial period Step 2 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 Look at post-prandial period Step 3 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检
14、测病例分析动态血糖检测病例分析-3 3 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-3 3 1.1.夜间高血糖夜间高血糖 基础率问题基础率问题 2.2.餐前高血糖餐前高血糖 3.3.餐后高血糖餐后高血糖 4.4.早餐前低血糖早餐前低血糖 5.5.午餐前高血糖午餐前高血糖 6.6.1,4 and 51,4 and 5 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-4 4 =Meal 观察夜间时段观察夜间时段 Step 1 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-4 4 =Meal 观察餐前阶段观察餐前阶段 Step 2Step 2 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-4 4 =Meal 观察餐后阶段观察餐后阶段 Step 3Step 3 寻找低血糖寻找低血糖 首先首先 寻找高血糖寻找高血糖 其次其次 动态血糖检测病例分析动态血糖检测病例分析-4 4 1.1.夜间基础率需要改变夜间基础率需要改变 2.2.餐前期血糖超出目标范围餐前期血糖超出目标范围 3.3.餐后血糖的漂移是主要问题餐后血糖的漂移是主要问题 4.4.1 1 和和 2 2 5.5.2 2 和和 3 3 6.6.以上所有以上所有 雅培实时顺感血糖监测报告雅培实时顺感血糖监测报告