1、癌痛的治疗癌痛的治疗 李嘉诚基金会李嘉诚基金会 广西医科大学一附院宁养院广西医科大学一附院宁养院 钟进才钟进才 晚期癌症病人的常见身体症状（晚期癌症病人的常见身体症状（312312例）例）%疼痛疼痛(中度中度)72.4 疲乏倦怠疲乏倦怠 92.3 消瘦消瘦 90.7 食欲不佳食欲不佳 72.6 恶心呕吐恶心呕吐 48.7 肢体水肿肢体水肿 36.2%便秘便秘 27.9 贫血贫血 24.4 呼吸困难呼吸困难 22.8 咳嗽咳嗽 21.8 胸水胸水 11.9 腹水腹水 7.7 中国肿瘤临床与康复中国肿瘤临床与康复 20042004，1111（1 1）：）：9191-9393 晚期癌症病人的身体照顾
2、晚期癌症病人的身体照顾 控制身体不适症状至最低控制身体不适症状至最低 整洁的需要整洁的需要 饮食合适饮食合适 大小便处理大小便处理 能活动能活动 睡眠安适睡眠安适 环境适合环境适合 癌痛的全面评估癌痛的全面评估 明确癌症的诊断明确癌症的诊断、了解治疗情况以及目了解治疗情况以及目前存在的问题前存在的问题。相信患者的主诉相信患者的主诉，了解疼痛的发病时间了解疼痛的发病时间、部位部位、数目数目、程度程度、性质性质、和病期和病期、持持续性或间断性续性或间断性、加重或减轻因素加重或减轻因素、疼痛疼痛的治疗史的治疗史（用药用药、效果效果、副作用副作用）、疼疼痛对患者和家属的影响痛对患者和家属的影响。分析确
3、定癌痛患者疼痛的原因分析确定癌痛患者疼痛的原因 身体因素：身体因素：（1 1）由癌症侵犯引起由癌症侵犯引起（8080%）（2 2）与癌症治疗有关与癌症治疗有关（1010%）（3 3）与癌症相关与癌症相关（8 8%）（4 4）与癌症无关（）与癌症无关（8%8%）必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。社会社会-心理因素心理因素：如恐惧如恐惧、愤怒愤怒、抑郁抑郁、焦焦虑虑、孤独等孤独等。疼痛程度评估疼痛程度评估 程度分级法程度分级法（VRSVRS）：0级级:无痛无痛。1级级（轻度轻度）：虽有疼痛但能忍受：虽
4、有疼痛但能忍受。2级级（中中度度）：疼痛明显：疼痛明显，不能忍受不能忍受。3级级（重重度度）：疼痛剧烈：疼痛剧烈。无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 轻度轻度 中度中度 重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 数字分级法（数字分级法（NRSNRS）目测模拟法目测模拟法（VASVAS）：无痛无痛 最激烈最激烈疼痛疼痛 完整的癌痛诊断完整的癌痛诊断 癌症诊断癌症诊断 疼痛原因疼痛原因(身体因素身体因素、心理社会因素心理社会因素)部位部位 疼痛程度疼痛程度 癌痛的治疗癌痛的治疗（一一)抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 放疗放疗：化疗化疗：手术手术：中医中药：中医中药：
5、（二）控制感染（二）控制感染 药物在癌痛治疗中的地位与作用药物在癌痛治疗中的地位与作用 1983年我国吗啡消耗量是7kg/年，2002年为253kg/年（人均0.195mg）。虽有很大进步，但与发达国家相比（人均22.28mg），仍有很大差距。0500100015002000250030002001年年 2002年年 2003年年 2004年年用量（用量（g）2001-2004年广西医科大学一附院吗啡用量年广西医科大学一附院吗啡用量 规范化的药物止痛治疗规范化的药物止痛治疗 癌痛的三阶梯止痛原则癌痛的三阶梯止痛原则 止痛药物的剂量滴定止痛药物的剂量滴定 初始处方举例初始处方举例 注意事项注意事
6、项 常见不良反应的处理常见不良反应的处理 骨转移疼痛的处理骨转移疼痛的处理 爆发性疼痛的处理爆发性疼痛的处理 神经病理性疼痛的处理神经病理性疼痛的处理 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 疼痛消失疼痛消失 轻度轻度 疼痛疼痛 中度中度 重度重度 基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药、按阶梯给药 2 2、无创给药、无创给药 3 3、按时给药、按时给药 4 4、个体化、个体化 5 5、注意具体细节、注意具体细节 轻
7、度疼痛轻度疼痛 一线药物一线药物 二线药物二线药物 或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时 难治性疼痛难治性疼痛 椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药 选择性神经阻滞选择性神经阻滞 神经毁损术神经毁损术 氯胺酮氯胺酮 完全镇静完全镇静 阿片类阿片类 持续性疼痛持续性疼痛 持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛 即释（短效）即释（短效）NSAIDsNSAIDs 辅助性药物辅助性药物 扑热息痛扑热息痛 阿司匹林阿司匹林 辅助性药物辅助性药物 改良后的癌痛阶梯治疗方案改良后的癌痛阶梯治疗方案 止痛药物的剂量滴定止痛药物的剂量滴定 癌痛癌痛7应用短效阿片药应用短效阿
8、片药 吗啡片吗啡片10-30mg q4h ATC,吗啡片吗啡片 5-15mg prn 预防便秘预防便秘、恶心恶心 教育教育、心理治疗心理治疗 24h后再评估后再评估 癌痛癌痛46滴定短效阿片药或阿片复方剂滴定短效阿片药或阿片复方剂 路盖克片路盖克片 1-2 q4h ATC 路盖克片路盖克片 1/2-#prn 或吗啡片或吗啡片5-10mg q4h ATC 吗啡片吗啡片2.5-5mg prn 其他同上其他同上 24-72h后再评估后再评估 癌痛癌痛1-3可单用可单用NSAID 24-72h后再评估后再评估 止痛药物的剂量滴定止痛药物的剂量滴定（2）再评估疼痛程度再评估疼痛程度 7评估诊断评估诊断
9、再滴定短效阿片药再滴定短效阿片药，ATC和和prn均增加均增加50100 心理社会支持心理社会支持 24h再评估再评估 46评估诊断评估诊断 再滴定短效阿片药再滴定短效阿片药，ATC和和prn剂量均增加剂量均增加2550 心理社会支持心理社会支持 24-72h再评估再评估 3评估诊断评估诊断，再滴定短效阿片药再滴定短效阿片药，ATC和和prn剂量均增加剂量均增加25 24-72h再评估再评估 止痛药物的剂量滴定（止痛药物的剂量滴定（3）直到疼痛程度直到疼痛程度2，将将ATC的即释片改为的即释片改为缓释片缓释片，即释片备用即释片备用 辅助用药辅助用药 心理社会支持治疗心理社会支持治疗 处理药物不
10、良反应处理药物不良反应 定期的再评估定期的再评估 癌痛治疗的初始处方举例癌痛治疗的初始处方举例：重度疼痛重度疼痛（疼痛评分为疼痛评分为7 71010分分）处方一：盐酸吗啡片处方一：盐酸吗啡片 10103030mgmg q q4 4h h ATCATC 盐酸吗啡片盐酸吗啡片5 5-1515mgmg prnprn 处方二：美菲康片处方二：美菲康片 3030mgmg q q1212h h ATCATC 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 1010mgmg prnprn 处方三；多瑞吉贴剂处方三；多瑞吉贴剂2 2.5 5mgmg 外贴外贴 q q7272h h 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 1010mgmg prnprn
11、中度癌痛（疼痛评分为中度癌痛（疼痛评分为4 46 6分）分）处方一：盐酸吗啡片处方一：盐酸吗啡片 510mg q4h ATC 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 2.5-5mg prn 处方二：路盖克片处方二：路盖克片12 q4h ATC 路盖克片路盖克片 1/21 PRN 处方三：双克因片处方三：双克因片 60-120mg q12h ATC 路盖克片路盖克片 1-2#prn 轻度疼痛（疼痛评分轻度疼痛（疼痛评分33）处方一：扑热息痛片处方一：扑热息痛片 0.5-1 tid 处方二：芬必得处方二：芬必得 1 q12h 处方三：路盖克片处方三：路盖克片 1 q4h ATC 路盖克片路盖克片 1/21 prn
12、如应用即释片止痛如应用即释片止痛，则临睡前可增加则临睡前可增加50100的剂量服用的剂量服用。常见不良反应处理常见不良反应处理 恶心呕吐恶心呕吐 便秘便秘 头晕头晕 尿潴留尿潴留 过度镇静、嗜睡过度镇静、嗜睡 幻觉、精神错乱幻觉、精神错乱 呼吸抑制呼吸抑制 身体依赖性与耐受性身体依赖性与耐受性 精神依赖精神依赖 恶心呕吐恶心呕吐 发生率发生率 约约30，是可耐受的副作用是可耐受的副作用，多数病人在多数病人在 47天后逐渐缓解天后逐渐缓解。原因：原因：阿片类止痛药副作用阿片类止痛药副作用、便秘便秘、化疗化疗、放疗放疗、高高 钙血症钙血症、脑转移脑转移、脑血管意外脑血管意外。预防：预防：在使用阿片
13、类药物时应常规给予在使用阿片类药物时应常规给予。胃复安或吗丁啉胃复安或吗丁啉 治疗：治疗：轻度：胃复安轻度：胃复安 重度：舒必利重度：舒必利、氟哌啶醇等氟哌啶醇等。必要时可肌注或必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安静脉用地塞米松和胃复安，连用一周连用一周。如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉透皮贴剂。透皮贴剂。便秘便秘：发生率发生率 90100，是阿片类药物不可耐受是阿片类药物不可耐受的副作用的副作用。预防：预防：(1)多喝水多喝水，进食高纤维食物进食高纤维食
14、物，适当活动适当活动。(2)缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予 番泻叶片番泻叶片2qd-tid 或或 果导片果导片qd-tid 处理：处理：(1)评估原因和程度评估原因和程度。(2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。（3）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。考虑换药或停药。过度镇静、嗜睡过度镇静、嗜睡 原因：原因：剂量偏大剂量偏大、并用镇静剂并用镇静剂、有脑转移有脑转移、高钙血症高钙血症、年老体弱者等年老体弱者等。注意：部分病人因为长期疼痛注意：部分病人因为长期疼痛，无法睡眠无法睡眠，
15、十分疲惫十分疲惫，药物充分止痛后可能睡眠较长时间药物充分止痛后可能睡眠较长时间，并非过度镇静并非过度镇静，要仔细鉴别要仔细鉴别。预防：预防：按阶梯使用止痛药按阶梯使用止痛药，初次剂量要适当初次剂量要适当，剂量以剂量以25255050逐渐增加逐渐增加，尤其对老年及高危尤其对老年及高危病人病人。治疗：治疗：减少剂量减少剂量。减少镇静药物剂量或停用镇静药减少镇静药物剂量或停用镇静药。换药换药，如将多瑞吉贴剂换为吗啡片如将多瑞吉贴剂换为吗啡片。用兴奋剂：咖啡因用兴奋剂：咖啡因、苯丙胺苯丙胺、利他林等利他林等。幻觉、精神错乱幻觉、精神错乱 少见少见。常见于老人常见于老人、高钙血症患者高钙血症患者。处理：
16、处理：氟哌啶醇氟哌啶醇 如情况严重如情况严重，必要时可停药必要时可停药 头晕头晕 发生率约发生率约 为自限性症状为自限性症状，多数病人可在多数病人可在5-6天后减轻天后减轻.处理：处理：卧床休息卧床休息 应用维生素应用维生素、浓茶浓茶、咖啡因可减轻症状咖啡因可减轻症状。必要时停药必要时停药 呼吸抑制呼吸抑制 这是阿片类药物最严重的副作用这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇在充分的镇痛之前痛之前，很少发生明显的呼吸抑制很少发生明显的呼吸抑制。原因：原因：多见于原有肺功能障碍多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂初次应用阿片类药物且剂量过大量过大、剂量增加幅度过大剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者疼痛已迅速缓解者。临床表现：临床表现：针尖样瞳孔针尖样瞳孔 呼吸频率小于呼吸频率小于8 8次次/分分。预防：预防：对有肺功能障碍对有肺功能障碍，如慢性哮喘如慢性哮喘、上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用者应忌用；对肺气肿患者应慎用。初次应用阿片类药物应从小剂量开始初次应用阿片类药物应从小剂量开始