1、 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗血栓治疗新进展抗血栓治疗新进展 新乡医学院一附院心内科新乡医学院一附院心内科 张素荣张素荣 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）1.1.不稳定心绞痛不稳定心绞痛 （upup）2.2.ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死急性心肌梗死 3.STST段段抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死（AMI）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主白成分为主 血管完全闭塞，血流血管完全闭塞，血流持续中断持续中断 尽早、完全、持续开尽早、完全、持续开通梗死相关动脉通梗死相关动脉 溶栓、直接溶栓、直接PC
2、I“亡羊补牢”，有一亡羊补牢”，有一定的不可挽救性定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小非闭塞性血栓，血小板成分为主板成分为主 血流减少，或者间歇血流减少，或者间歇中断；中断；稳定破裂的斑块，维稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态持冠脉呈开通状态 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具可“防患未然”，具有可挽救性有可挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS ACS的处理对策的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与鉴别、观察与评价、病人的筛选与鉴别、观察与评价、诊断及危险分层诊断及危险
3、分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成避免形成Q波梗死波梗死 溶栓、直接溶栓、直接PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成避免变成ST断抬高的断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建 急性冠脉综合征的新分型急性冠脉综合征的新分型 ST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征 ST断抬高的急性心肌梗死断抬高的急性心肌梗死 变异性心绞痛？变异性心绞痛？ST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死cTn 不稳定性心绞痛不稳定性心
4、绞痛(UA)急性冠脉综合征共同病理过程急性冠脉综合征共同病理过程 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 粥样斑块的形成粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂 形成形成附壁血栓，将发生附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和不稳定心绞痛和ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死。急性心肌梗死。如果形成阻塞性如果形成阻塞性血栓，将发生血栓，将发生STST段段抬高抬高的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。急性冠脉综合症的病理生理学 Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II 不稳定
5、血栓不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓(QMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块斑块破裂破裂 血栓血栓形成形成 CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UA 非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS 血栓形成机制（一）血小板激活是血栓形成的重要机制之一血小板激活是血栓形成的重要机制之一，当血管内皮受损破裂后当血管内皮受损破裂后，可可释放一种黏连蛋白释放一种黏连蛋白
6、，与血小板结合后使之活化与血小板结合后使之活化。激活的血小板还释激活的血小板还释放多种活性物质放多种活性物质，如如二磷酸腺苷二磷酸腺苷（ADP）血血栓素栓素A2（TXA2）五羟色氨五羟色氨（5 5HTHT）等等，可以可以引起血管收缩和引起血管收缩和血小板聚集血小板聚集。活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢固黏附固黏附，使黏附的血小板变形使黏附的血小板变形、伸出伪足与周伸出伪足与周围血小板聚集围血小板聚集，形成白血栓形成白血栓。血栓形成机制（二）在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从而激活在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并
7、可黏血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生影响血流发生心绞痛心绞痛。使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性性血栓发生血栓发生急性心肌梗死。急性心肌梗死。血栓形成机制（三）从动脉血栓的形成过程可见，血小板的从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效激活是动脉血栓形成的始动物，若能
8、有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。脉血栓的形成。因此，血小板激活是血栓形成过程中最因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的成份之一，采用有效的抗血小板药关键的成份之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低其血栓发病率。物治疗有助于降低其血栓发病率。易损斑块、易损斑块、易损患者、易损患者、易损血液、新概念易损血液、新概念 易损斑块易损斑块 易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危斑块、危险斑块、高危斑块、危险斑块、不稳定不稳定
9、斑块。斑块。易损斑块的标准：易损斑块的标准：有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄90%。易损患者易损患者 指以指以 斑块、血液、心肌易损性为基础，斑块、血液、心肌易损性为基础，易发生易发生ACS的患者。易损血液（易形成的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌（易发生心律失血栓的血液）易损心肌（易发生心律失常的心肌）称易损患者。常的心肌）称易损患者。易损血液 是指血脂、是指血脂、C反应蛋白、反应蛋白、P选择素、白细胞选择素、白细胞等增高，等增高，以及高凝、血小板高聚集等。以及高凝、血小板高聚集等。
10、易损血液标志物：易损血液标志物：纤维蛋白原、纤维蛋白原、D D-2 2聚体的增高；聚体的增高；血小板活性和聚集性增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。、血脂、血黏度增高等。易损心肌易损心肌 缺血性易损心肌：缺血性易损心肌：如冠心病心肌缺血、如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症、心肌炎症、心肌心肌纤维化、纤维化、心律失常、猝死。心律失常、猝死。非缺血性易损心肌：非缺血性易损心肌：如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。急性心肌梗死急性心肌梗死 STST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早
11、期早期溶栓治疗，早期溶栓治疗，早期的介入治疗（的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）胞形成红色血栓血管完全闭塞）ST段段不不抬高心梗抬高心梗 不溶栓治疗，不溶栓治疗，抗血小抗血小板板和抗凝治疗（主要是和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使白色血栓形成使血管腔严重狭窄）血管腔严重狭窄）AMI的溶栓治疗 早期溶栓治疗的目的早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的快速、充分、持续的 再通梗死相关动脉，恢复再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度冠脉血流，最大限度的降低死亡率。的降低死亡率。第一代药物第一代药物 链激酶（链激酶（SK）和尿激酶（）和尿激酶（UK）
12、第二代药物第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。纤维蛋白溶解血管再通。溶栓剂的使用方法 尿激酶：尿激酶：（UK）剂量为剂量为150万万U，于，于30分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：（SK）建议建议150万万U于于1小时内静脉滴注，小时内静脉滴注，溶栓剂的使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）国际给药法国际给药法100mg 首先静脉注射首先静脉注射15 mg
13、，继之在继之在30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50 mg，再在，再在60 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注35 mg。国内给药法国内给药法50mg首先静脉注射首先静脉注射8 mg，继，继之之42mg在在30 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，90-分钟分钟 再通再通率率 Patency(%)0102030405060708090100UK+iv heparin SK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2 TIMI 3 100mg 50mg 溶栓治疗的优
14、点 简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院 可早期给药，赢得更早的再灌注时间可早期给药，赢得更早的再灌注时间 有试验表明（有试验表明（rtPA）60-90minTIMI达达3级以上的再通率达级以上的再通率达90%，与支架或，与支架或PTCA疗效相似疗效相似 院外溶栓疗效肯定院外溶栓疗效肯定 早期溶栓（早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗小时）忧于急诊介入治疗 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 STST段不抬高的急性心肌梗死段不抬高的急性心肌梗死 抗血小板抗凝治疗抗血小板抗凝治疗 UP和非和非ST抬高抬高ACS不主张溶栓治疗不主张溶栓治疗 因因UP和非和非ST抬高的心梗仅抬高的心梗仅40%有
15、血栓，有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓板血栓,溶栓可能无效。溶栓可能无效。溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使管狭窄，促使MI发生增加。发生增加。抗血小板药物的作用机制 6060年代初发现二磷酸腺苷年代初发现二磷酸腺苷（ADP）是引起血是引起血小板聚集的重要物质小板聚集的重要物质，ADP可作用于可作用于血小板血小板细胞膜细胞膜受体受体，可以引起大量的内
16、原性可以引起大量的内原性ADP 释释放放，ADP受体受体、凝血酶受体凝血酶受体、5羟色胺受体等羟色胺受体等可激活血小板可激活血小板，它们都可使血小板聚集它们都可使血小板聚集。抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体 或阻止血小板内或阻止血小板内TXA2合成途径等使血小板不合成途径等使血小板不被激活被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集从而达到抑制血小板的黏附和聚集。ST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征 抗 栓 肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂 抗血小板 抗凝 ST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征 抗缺血 硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征 控制 危险因素 高血压 血脂紊乱：他汀类 糖尿病 UP溶栓效果不佳的可能机制溶栓效果不佳的可能机制 多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系统和血小板；