1、消化系统急症消化系统急症 上消化道出血 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消是指屈氏韧带以上部位的消化管道化管道(包括食管、胃、十二指肠、胰、胆管等包括食管、胃、十二指肠、胰、胆管等)出血。为一常见临床急症，以呕血和出血。为一常见临床急症，以呕血和/或黑粪为或黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。定义：慢性隐性出血慢性隐性出血 慢性显性出血慢性显性出血 急性出血急性出血 分类：分类：病因 炎症和溃疡炎症和溃疡 机械因素机械因素 血管因素血管因素 全身性疾病全身性疾病 药物药物 病情评估：症状：症状：呕血和（或）黑便呕血和（或）黑便 贫血贫
2、血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症 发热发热 体征：体征：因病因而不同因病因而不同 病情判断：病情判断：病情是否稳定：病情是否稳定：（1）仰卧位低血压或休息时心率）仰卧位低血压或休息时心率110次次/min；（2）直立位舒张压下降）直立位舒张压下降1.3kPa（10mmhg）以上；）以上；（3）直立位脉搏增加）直立位脉搏增加10次次/min以上；以上；（4）少尿（）少尿（30ml/h）或无尿达）或无尿达2h以上；以上；（5）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；（6）烦躁不安或昏厥。）烦躁不安或昏厥。反复呕血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色；反复呕
3、血，颜色转鲜，黑粪次数增加，呈暗红色；周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；周围循环衰竭的表现仍未明显改善或稍稳定又恶化；红细胞计数红细胞计数，网织红细胞计数，网织红细胞计数；血尿素氮持续或再次升高。血尿素氮持续或再次升高。出血是否停止的判断：出血是否停止的判断：5ml 5ml，粪隐血试验阳性，粪隐血试验阳性 505070ml 70ml，黑粪，黑粪 250250300ml 300ml，呕血，呕血 400ml 400ml，全身症状不明显，全身症状不明显 800ml 800ml，急性周围循环衰竭，急性周围循环衰竭 出血量的估计：出血量的估计：辅助检查:（1）实验室检查）实验室检查（2）内镜
4、检查）内镜检查 （3）X线钡剂造影线钡剂造影 （4）选择性动脉造影）选择性动脉造影 （5）放射性核素扫描）放射性核素扫描 急救措施：（4 4）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入）止血：药物、三腔气囊管、内镜、放射介入 （1 1）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；）卧位与饮食：去枕平卧；禁食、水；（2 2）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同）迅速补充血容量：先输液，或输液、输血同 时进行；控制输液、输血速度时进行；控制输液、输血速度 （3 3）病情观察：）病情观察：生命体征、神志、皮肤、肢体体生命体征、神志、皮肤、肢体体 温、尿量等温、尿量等 (5)(5)手术治疗手术治疗 护理措施：（1
5、1）心理护理）心理护理 （2 2）卧床休息，做好生活护理）卧床休息，做好生活护理 （3 3）饮食：先禁食，后流）饮食：先禁食，后流/半流食半流食 （4 4）病情观察：）病情观察：(5)(5)三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；止血后拔管护理止血后拔管护理 （6 6）根据病情调整输液速度）根据病情调整输液速度 （7 7）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压）对症护理：解痉药、镇静药；胃肠减压 （8 8）其他：急救处理的各项准备，手术前准备）其他：急救处理的各项准备，手术前准备 定义：急腹症是以急腹症是以急性腹痛急性腹痛为突出表现，需要紧为突出表现
6、，需要紧急处理的腹部疾患的总称。急处理的腹部疾患的总称。急腹症 特点：特点：发病急、进展快、变化多、病情重发病急、进展快、变化多、病情重 急腹症的病理类型急腹症的病理类型 炎症性急腹症炎症性急腹症 穿孔性急腹症穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症脏器扭转性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 炎症性急腹症特征炎症性急腹症特征 持续性腹痛持续性腹痛，伴有恶心伴有恶心、呕吐呕吐 腹膜刺激征腹膜刺激征（压痛压痛、肌紧张及反跳痛肌紧张及反跳痛）放射性痛放射性痛 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱 脏器穿孔或破裂特征脏器穿孔或破裂特
7、征 突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛，系胃肠液强烈剌激腹膜所致系胃肠液强烈剌激腹膜所致 恶心恶心、呕吐呕吐 腹膜剌激征腹膜剌激征（板状腹板状腹）肠鸣音减少或消失肠鸣音减少或消失 脉搏增快脉搏增快，血压很少下降至休克血压很少下降至休克，到晚期致到晚期致 中毒性休克中毒性休克 气腹气腹 脏器梗阻或绞窄特征脏器梗阻或绞窄特征 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如如腹内感染腹内感染、近期腹部手术史近期腹部手术史。缓起腹胀缓起腹胀，肠蠕肠蠕动减弱或消失动减弱或消失，有特殊的有特殊的X线腹部改变线腹部改变（大小大小肠普遍胀气肠普遍胀气，程度一致程度一致）。机械性肠梗阻（机械
8、性肠梗阻（1 1）大肠梗阻:腹痛起病缓慢腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻大多为部分性梗阻 常见原因为肿瘤常见原因为肿瘤、肉芽肿肉芽肿、扭转等扭转等 肠鸣音正常或稍多肠鸣音正常或稍多 特殊特殊X X线表现为线表现为桶状肠胀气桶状肠胀气，系为完全性梗阻系为完全性梗阻所致严重病理改变所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻性肠梗阻 机械性肠梗阻（机械性肠梗阻（2 2）小肠梗阻：多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便完全
9、性者早期可能仍有少量排气、排便 特殊特殊X X表现为表现为阶梯状液气平面阶梯状液气平面 绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块囊性压痛肿块 脏器扭转特征脏器扭转特征 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻 原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处
10、过窄或粘连原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等收缩靠拢等 诱因：突然改变体位诱因：突然改变体位 特点：顺时针方向，轻者特点：顺时针方向，轻者360360以下，重者以下，重者2 2-3 3转转 肠扭转：部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转肠扭转：部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转 急性小肠扭转急性小肠扭转 青壮年多见青壮年多见 诱因：饱食后剧烈活动（儿童先天性肠旋转不良）诱因：饱食后剧烈活动（儿童先天性肠旋转不良）表现：脐周突发性剧烈腹部绞痛，持续性疼痛阵发性表现：脐周突发性剧烈腹部绞痛，持续性疼痛阵发性 加重，常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位加重，常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲
11、侧卧位 呕吐频繁呕吐频繁 易发生休克易发生休克 腹部腹部X X线：绞窄性肠梗阻表现线：绞窄性肠梗阻表现 乙状结肠扭转乙状结肠扭转 男性老年多见，常有便秘习惯男性老年多见，常有便秘习惯 病史：以往有多次腹痛发作病史：以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解经排便、排气后缓解 表现：腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显。如作低压表现：腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显。如作低压灌肠，往往不足灌肠，往往不足500ml500ml便不能再灌入便不能再灌入 腹部腹部X X线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡影尖端呈肢向下；立位可见两个液平面
12、。钡影尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形 腹腔内出血特点腹腔内出血特点 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征血入游离腹腔内产生腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 大量血液积聚盆腔大量血液积聚盆腔。行肛门行肛门、阴道指诊能查觉阴道指诊能查觉 失血量大失血量大，有失血性休克症状有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白血红细胞及血红蛋白急剧下降急剧下降 腹腔穿剌可得不凝固血液腹腔穿剌可得不凝固血液 损伤性急腹症损伤性急腹症 开放性损伤：开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器 闭合性损伤：闭
13、合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤包括空腔脏器和实质性脏器损伤。内容物内容物引起严重腹膜炎或腹腔内出血引起失血性休克引起严重腹膜炎或腹腔内出血引起失血性休克 腹壁挫伤：腹壁挫伤：多在多在4 4-6 6小时后全身及腹部症状有所减轻小时后全身及腹部症状有所减轻。若若无改善甚至病性加重无改善甚至病性加重，为安全见为安全见，最好施行剖腹探查最好施行剖腹探查，以免贻误治疗以免贻误治疗 急腹症临床表现急腹症临床表现 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 急腹症急腹症腹痛腹痛 腹痛的机制腹痛的机制 单纯性内脏疼痛单纯性内脏疼痛 牵涉痛牵涉痛 腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛 腹痛的混合型与变化腹痛的混合型与变化
14、典型表现：阑尾炎典型表现：阑尾炎 急腹症急腹症腹痛腹痛 腹痛的性质腹痛的性质 吵闹型：吵闹型：安静型：安静型：是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。闹，翻身打滚，或屈身而卧。是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、呼痛。呼痛。肠、胆肠、胆 、肾绞痛、肾绞痛 内脏炎症、穿孔、出血内脏炎症、穿孔、出血 持续性钝痛持续性钝痛 急骤急骤 出血性出血性 阵发性剧烈绞痛
15、、有间歇期阵发性剧烈绞痛、有间歇期 急骤急骤 梗阻性梗阻性 持续性、刀割样疼痛持续性、刀割样疼痛 急骤急骤 穿孔性穿孔性 持续性、由轻逐步加重持续性、由轻逐步加重 缓慢缓慢 炎症性炎症性 性质性质 起始起始 类别类别 缺血性缺血性 急骤急骤 剧烈而持续剧烈而持续 缺血性缺血性 急腹症急腹症腹痛腹痛 急腹症急腹症腹痛腹痛 腹痛的程度腹痛的程度 数字评分法数字评分法 ：影响因素多影响因素多 与病变的严重程度的关系与病变的严重程度的关系 强调动态观察强调动态观察 评估方法：评估方法：视觉模拟评分：视觉模拟评分：根据主诉疼痛的程度分级法：根据主诉疼痛的程度分级法：疼痛强度评分疼痛强度评分WongWon
16、g-bakerbaker脸：脸：急腹症腹痛 腹痛的放射性腹痛的放射性 胆囊炎胆囊炎 会阴部会阴部 胰腺炎胰腺炎 右肩部右肩部 肾结石肾结石 腰背部腰背部 输尿管结石输尿管结石 左肩部左肩部 腹腔外疾病亦可放射到腹部腹腔外疾病亦可放射到腹部 腹痛发生的方式与饮食的关系腹痛发生的方式与饮食的关系 急腹症急腹症胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 中枢性、反射性、反逆性中枢性、反射性、反逆性 程度和出现的时间、呕吐物程度和出现的时间、呕吐物 腹泻或便秘腹泻或便秘 与肠蠕动增强或抑制有关与肠蠕动增强或抑制有关 发热发热 感染中毒征象感染中毒征象 急腹症急腹症辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 诊断性腹腔穿刺及灌洗诊断性腹腔穿刺及灌洗 影像学检查影像学检查 诊断性的剖腹探查诊断性的剖腹探查 肠梗阻（站位及卧位片、卧位观肠梗阻（站位及卧位片、卧位观察肠皱裂）察肠皱裂）急腹症急腹症紧急救护紧急救护 体位体位 控制饮食与胃肠减压控制饮食与胃肠减压 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 抗生素应用抗生素应用 镇静、止痛镇静、止痛 补充热量与营养补充热量与营养 急腹症急腹症护