1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Purulent meningitis 定义定义 化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。病死率高，后遗症多。对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液；
2、迄今病死率（迄今病死率（5 15）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中1/3有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。发病年龄 婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节 病原菌病原菌 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血杆菌也较常见。新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 入侵途径 入侵途径入侵途径：血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、
3、皮肤、胃肠道粘膜、脐部 邻近组织器官感染：中耳炎、乳突炎 直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，病理与发病机理病理与发病机理 脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；物；弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现 幼婴及新生儿 急性感染中毒与脑功能障碍症状 急性发热、意识障碍（激惹-意识不清-嗜睡-昏迷）、反复惊厥。可能有休克 体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥 急性颅压增高表现（脑水肿、脑脊液 循环障碍）头痛、呕吐、脑疝 尖叫、皱
4、眉、前囟饱满紧张、颅缝分离 脑膜刺激征 颈阻、Kernigs、Brudzinski征阳性 不明显 细菌性脑膜炎的实验室检查方法 细菌感染的相关炎性指标 脑脊液常规、生化检查 脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）细菌性脑膜炎的相关炎性指标 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主 血液细菌培养阳性 血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值IIB 脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%100%,特异性范围为75%100%血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的
5、敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测IIC 细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变 压力升高，一般在200500mmH2O之间 外观浑浊至脓性 白细胞计数升高，在10005000个/3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%95%约50%60%脑脊液葡萄糖浓度等于50*106/ml,以多核细胞为主。糖0.4g/l。3、抗利尿激素异常分泌综合征：炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多，加重脑水肿 4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩大饱满等 5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。治疗 一、抗生素治
6、疗一、抗生素治疗 一般原则：临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查，立即立即开始抗菌治疗，不应等待培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症）1.用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障的药物 2.病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢 头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，用美罗培南 治疗 3.病原菌明确后的抗生素选择：肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美罗 培南、万古霉素 脑膜炎双球菌：头孢曲松 流感嗜血杆菌：头孢曲松。大肠杆菌：头孢曲松、美罗 培南 金黄色葡萄球菌选用万古霉素 治疗治疗 4 抗生素的疗程：致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天 肺炎链球菌至少14天 脑膜炎双球菌：7-1
7、0天 流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周 革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天 无并发症，临床症状消失、接近完成疗程时复查1次脑脊液 治疗不顺利，及时复查脑脊液 治疗 2、肾上腺皮质激素：能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。地塞米松 0.15mg/kg/次，q6h,iv 连用3-5天 治疗 3、对症和支持治疗 1）严密监测生命体征 2）处理颅内高压：20%甘露醇，每次2.55ml/kg，30min内静推，每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。地塞米松 利尿剂 3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛 4）维持体内水电解质酸碱平衡。5)丙球、能量及维生素等支持疗法 治疗 4、并发症的治疗 1）硬膜下积液：穿刺放液 2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 3）脑积水：手术 谢谢谢谢