1、中医伤科学中医伤科学骨病骨病 化脓性关节炎化脓性关节炎 南京中医药大学第三附属医院骨伤科南京中医药大学第三附属医院骨伤科 俞俞 宁宁 第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎 为关节内的化脓性感染为关节内的化脓性感染 多见于儿童多见于儿童 好发于髋关节、膝关节好发于髋关节、膝关节 中医学称为关节流注中医学称为关节流注 常见致病菌为金黄色葡萄球菌常见致病菌为金黄色葡萄球菌8585左右左右 【病因病机病因病机】1 1正虚邪乘正虚邪乘 真气不足真气不足,邪得乘之邪得乘之,经脉经脉受阻受阻 2 2余毒流注余毒流注 毒邪走散毒邪走散,外感风寒外感风寒,流注流注关节关节 3 3瘀血化热瘀血化热 积劳过度、肢
2、体经脉受损，积劳过度、肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。毒流注关节而发病。传播途径传播途径 本病的感染途径经常为细菌从身体其本病的感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即腔，即血源性传播血源性传播。有时为化脓性骨髓炎。有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，骨质破坏，脓液进入脓液进入关节腔。也可因关节腔。也可因开放开放性损伤性损伤，细菌经伤口进入关节。，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠其
3、次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。杆菌、肺炎球菌等。屏障消失 脓肿可直接穿入关节 病变发展大致可分为三个阶段，在发展过程病变发展大致可分为三个阶段，在发展过程中有时并无明确的界限。中有时并无明确的界限。(1)、浆液渗出期浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可被吸未被破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可被吸收，关节功能不受影响。收，关节功能不受影响。(2)、浆液纤维蛋白渗出期浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混：渗出液增多且粘稠混
4、浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍。遭破坏，导致关节功能障碍。(3)、脓性渗出期脓性渗出期：滑膜和关节软骨被破坏，关节：滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。活动有严重障碍，甚至完全强直。关节功能关节功能 恢复正常恢复正常 浆液渗出阶段浆液渗出阶段 浆液纤维蛋白浆液纤维蛋白 渗出阶段渗出阶段 化脓菌经血液化脓菌经血液 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 关节开放损伤关节开放损伤 细菌进入关节细菌进入关节 关节粘连关节粘连 功能部分
5、功能部分 受损受损 愈合愈合 愈合愈合 软骨溶解软骨溶解 关节强直关节强直 关节脱位关节脱位 脓性渗出阶段脓性渗出阶段【诊查要点】全身症状 由于余毒流注、瘀血化热，真气不由于余毒流注、瘀血化热，真气不足而邪得乘之，出现高热、畏寒、全足而邪得乘之，出现高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。黄厚，脉洪数。局部症状局部症状 患病关节红、肿、热、痛患病关节红、肿、热、痛 患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，欲患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，欲改变此肢体位置时，疼痛加剧。改变此肢体位置时，疼痛加剧。随着关节内积液积脓增多，关节周围肌肉痉挛，随
6、着关节内积液积脓增多，关节周围肌肉痉挛，可并发病理性脱位或半脱位。可并发病理性脱位或半脱位。关节内积脓向外溃破，可形成窦道。未得及时关节内积脓向外溃破，可形成窦道。未得及时正确的治疗者，最终可出现关节强直。正确的治疗者，最终可出现关节强直。关节部位压痛明显。关节内有积液，在膝关节关节部位压痛明显。关节内有积液，在膝关节则浮髌试验阳性，表浅的关节可扪及波动感。则浮髌试验阳性，表浅的关节可扪及波动感。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。关节液可呈浆液性、血细胞沉降率增快。关节液可呈浆液性、血性、混浊或脓性，显微镜下可见大量白细性、混浊或脓
7、性，显微镜下可见大量白细胞、脓细胞和革兰阳性球菌。胞、脓细胞和革兰阳性球菌。X线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节囊早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。最后病变愈合后，关节呈纤维性和消失。最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。或骨性融合。关节流注平片特征 早期关节间隙增宽 软组织肿胀 软组织内气泡 逐渐间隙变窄，骨质疏松增生 间隙消失硬化 骨性强直【鉴别诊断鉴别诊断】（1 1）、化脓骨髓炎）、化脓骨髓炎 （2 2）、关节结核）、关节结核 （
8、3 3）、风湿性关节炎）、风湿性关节炎 （1 1）、化脓骨髓炎）、化脓骨髓炎 病变部位可见红肿热痛，但主要表现病变部位可见红肿热痛，但主要表现在骨干周围的软组织。化脓性关节炎的红在骨干周围的软组织。化脓性关节炎的红肿热痛部位在关节周围，为减轻关节胀痛，肿热痛部位在关节周围，为减轻关节胀痛，患肢放在特殊的体位，化脓性骨髓炎无此患肢放在特殊的体位，化脓性骨髓炎无此特殊表现。特殊表现。X X线片变化，化脓性骨髓炎在干线片变化，化脓性骨髓炎在干骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。附骨痈附骨痈 关节流注关节流注 （2 2）、关节结核）、关节结核 早期全身症状不明显，发
9、展缓慢，病早期全身症状不明显，发展缓慢，病程长，继而出现午后潮热、白汗。关节程长，继而出现午后潮热、白汗。关节肿胀，但不红，溃破后脓液清稀且夹有肿胀，但不红，溃破后脓液清稀且夹有干酪样絮状物，肢体萎缩，关节活动度干酪样絮状物，肢体萎缩，关节活动度小和或消失。关节液培养或涂片，滑膜小和或消失。关节液培养或涂片，滑膜切片检查。切片检查。（3 3）、风湿性关节炎）、风湿性关节炎 典型表现为游走性的多关节炎，常呈典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓。炎症消退，关节功能恢复，不不化脓。炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直和畸形。皮肤
10、可有环形红遗留关节强直和畸形。皮肤可有环形红斑和皮下小结。风湿性心脏炎是最严重斑和皮下小结。风湿性心脏炎是最严重的继发症。发病呈对称性，愈合后关节的继发症。发病呈对称性，愈合后关节无后遗症。无后遗症。【治疗治疗】(中药中药)早期未成脓者以早期未成脓者以消法消法为主。为主。（1 1）、正虚邪乘）、正虚邪乘 治则以清热解毒为主，辅治则以清热解毒为主，辅以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩兰、苡仁等。兰、苡仁等。（2 2）、余毒流注）、余毒流注 治则清热解毒、凉血祛瘀，治则清热解毒、凉血祛瘀，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。（3 3）、瘀血
11、化热）、瘀血化热 治则活血散瘀、清热解毒，治则活血散瘀、清热解毒，方用活血散瘀汤加紫花地丁、银花、蒲公方用活血散瘀汤加紫花地丁、银花、蒲公英、栀子。英、栀子。未成脓时可配合使用外敷药金黄散、玉露未成脓时可配合使用外敷药金黄散、玉露膏。脓已成者，宜托里透脓，方用透脓散膏。脓已成者，宜托里透脓，方用透脓散加减。加减。溃后气血两虚，方用八珍汤补益气血；伤溃后气血两虚，方用八珍汤补益气血；伤口久溃不愈，方用十全大补汤。口久溃不愈，方用十全大补汤。收口期可外用生肌散等。收口期可外用生肌散等。治疗原则治疗原则 早期未成脓者以消法为主早期未成脓者以消法为主 一旦成脓应以透法，切开引流为主，一旦成脓应以透法，
12、切开引流为主，防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。不良后遗症。其他治疗其他治疗 1.1.抗生素应用：抗生素应用：早期大剂早期大剂 量应用有效抗生素体温量应用有效抗生素体温 下降后需持续使用下降后需持续使用2 23 3周。周。2.2.关节穿刺：关节穿刺：3.3.关节灌注冲洗关节灌注冲洗:4.4.切开排脓：切开排脓：5.5.根据病情输液根据病情输液,输血输血 【预防与调护预防与调护】增强体质，提高抗病能力。增强体质，提高抗病能力。患本病后要密切注意患病关节成脓情况，患本病后要密切注意患病关节成脓情况，以便及时采取措施。以便及时采取措施。注意饮食营养调护，增强体质，以促进注意饮食营养调护，增强体质，以促进病愈。病愈。对体温高的患者要采取物理降温；对采对体温高的患者要采取物理降温；对采用关节灌注疗法者，要密切观察引流管口用关节灌注疗法者，要密切观察引流管口是否堵塞，并及时排除堵塞。患肢制动。是否堵塞，并及时排除堵塞。患肢制动。