1、护理查房 湖北中医药大学杨雪娇 2012-2-22 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 purulent meningitis 主要内容 一、疾病相关知识（了解）1概述 2病因 3发病机制 4实验室检查 5临床表现 6诊断要点及鉴别诊断 7治疗要点 二、病例介绍 三、常见的护理诊断、目标、措施及评价（掌握）四、出院指导（了解）一、概述一、概述 1、定义：、定义：由化脓性细菌所引起的脑膜炎症由化脓性细菌所引起的脑膜炎症 2、流行病学、流行病学 发病率发病率 5岁以下岁以下87/10万万 5岁以上岁以上2.2/10万万 5岁以下占岁以下占90%好发年龄好发年龄6月月1岁岁 二、病因二、病因 1、病原菌：、病
2、原菌：肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、金葡菌肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、金葡菌 （婴幼儿）（新生儿）（年长儿）（婴幼儿）（新生儿）（年长儿）2、机体免疫功能降低、机体免疫功能降低 三、发病机理三、发病机理 1、血行感染、血行感染（病菌）（病菌）病灶病灶（脐部、皮肤）（脐部、皮肤）上呼吸道上呼吸道 血流血流 脑膜脑膜 临床上临床上 上感上感 败血败血 脑膜脑膜 三期三期 期期 症期症期 炎期炎期 2 2、直接感染、直接感染 中耳炎、中耳炎、乳突炎、乳突炎、头颅外伤、头颅外伤、脑膜膨出破损脑膜膨出破损 脑积水“落日征”落日征”病理病理 脑膜充血、渗出脑膜充血、渗出脑水肿、脑
3、水肿、(早期以脑顶部为主早期以脑顶部为主)颅内压增高颅内压增高 治疗不及时治疗不及时慢性慢性粘连粘连CSF循环受阻循环受阻脑积水脑积水 脑膜脑炎、脑脓肿、脑室管膜炎脑膜脑炎、脑脓肿、脑室管膜炎 脑水肿脑水肿 脑表面脓性物脑表面脓性物 四四、实验室检查、实验室检查 1、血象：、血象：WBC N 可见中毒颗粒可见中毒颗粒 腰椎穿刺腰椎穿刺 2、脑脊液、脑脊液(CSF)：压力压力、外观混浊，外观混浊，WBC1000/mm3以上以上以中性为主以中性为主，蛋白质蛋白质500mg/L，糖糖2.2mmol/L、常、常1.1mmol/L 氯化物氯化物110mmol/L，涂片及培养阳性涂片及培养阳性 脑脊液特殊
4、检查脑脊液特殊检查 IgG、IgM LDH 鲎珠溶解物生成试验鲎珠溶解物生成试验 3、血培养、血培养(小婴儿新生儿阳性率高）小婴儿新生儿阳性率高）4、头颅、头颅CT、MRI 五五、临床表现临床表现 全身中毒症状：全身中毒症状：高热、烦躁、萎靡、高热、烦躁、萎靡、瘀瘀斑斑、休克、休克 脑膜刺激征脑膜刺激征：颈强颈强直直，克、布氏征阳性，克、布氏征阳性 颅内压增高征颅内压增高征：头痛、呕吐、视乳头水头痛、呕吐、视乳头水肿肿、囟门隆囟门隆起起、脑、脑疝疝 大脑功能障碍大脑功能障碍：嗜睡、惊嗜睡、惊厥厥、昏、昏迷迷、新生儿及新生儿及3个月内婴儿：个月内婴儿：（表现不典型）（表现不典型）全身中毒症状重、
5、脑膜刺激征不明显全身中毒症状重、脑膜刺激征不明显,尖叫、凝尖叫、凝视视、面色苍灰、前囟隆起、面色苍灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不动）三不（不吃、不哭、不动）七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 诊断依据：临床表现诊断依据：临床表现+脑脊液脑脊液 鉴别诊断：鉴别诊断：1、病毒性脑炎、病毒性脑炎 viral encephalitis 2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 病毒性脑炎（也称脑膜脑炎）病毒性脑炎（也称脑膜脑炎）病原体病原体：病毒病毒 病理：病理：脑实质病变为主脑实质病变为主 临床表现：临床表现：发病急、中毒症状发病急、中毒症状 轻、轻、意识障
6、碍明显、意识障碍明显、伴随病毒感染症状伴随病毒感染症状 血象：血象：WBC不高不高 脑电图：脑电图：弥漫性慢波弥漫性慢波 脑脊液检查脑脊液检查 外观外观清亮或微混、清亮或微混、WBC正常或轻度增高、以淋正常或轻度增高、以淋 巴细胞为主巴细胞为主 蛋白质蛋白质正常或轻度增高、正常或轻度增高、糖、氯化物糖、氯化物正常、正常、病毒抗体（病毒抗体（+）结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病原体：病原体：结核杆菌结核杆菌 病理：病理：脑膜结核性炎症以脑底部明显脑膜结核性炎症以脑底部明显 临床表现：临床表现：发病缓慢、有结核接触发病缓慢、有结核接触史、结核中毒症状；史、结核中毒症状；临床分三期：临床分三期：早期以性
7、情改变为主早期以性情改变为主 中期以脑膜刺激征为主中期以脑膜刺激征为主 晚期以昏迷为主晚期以昏迷为主 线胸片、结核菌素试验（）线胸片、结核菌素试验（）脑脊液检查：脑脊液检查：外观外观毛玻璃毛玻璃样样 增高、以淋巴细胞为主增高、以淋巴细胞为主 蛋白质增高蛋白质增高 糖、氯化物降低糖、氯化物降低 结核抗体（）结核抗体（）抗酸染色找到抗酸杆菌抗酸染色找到抗酸杆菌 恶病质 临床表现临床表现 脑脊液脑脊液 其他检查其他检查 发病急、发病急、外观混浊、外观混浊、WBC WBC 中毒症状重中毒症状重 以以中性中性为主、为主、可见中毒颗粒可见中毒颗粒 脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显 蛋白增高蛋白增高 糖、氯化物
8、降低糖、氯化物降低 涂片涂片 培养（培养（+）发病急、中毒症状轻、发病急、中毒症状轻、外观清亮或微混外观清亮或微混 WBC正常正常 意识障碍明显、意识障碍明显、WBC正常或轻度增高、正常或轻度增高、伴随病毒感染症状伴随病毒感染症状 以以淋巴淋巴为主为主 蛋白质正常或轻度增高蛋白质正常或轻度增高 糖、氯化物正常糖、氯化物正常 病毒抗体（病毒抗体（+）发病缓慢、发病缓慢、外观毛玻璃样混浊、外观毛玻璃样混浊、WBC正常或轻度增高正常或轻度增高 有结核病接触史、有结核病接触史、WBC以以淋巴淋巴为主、为主、胸胸X线异常、线异常、结核中毒症状结核中毒症状 蛋白增高蛋白增高 结核菌素试验结核菌素试验+糖、
9、氯化物降低糖、氯化物降低 涂片培养结核菌（涂片培养结核菌（+）结核抗体（结核抗体（+）化化脑脑 病病脑脑 结结脑脑、病原菌不明者、病原菌不明者 氨苄青霉素氨苄青霉素+氯霉素氯霉素 或或 氨苄青霉素氨苄青霉素+青霉素青霉素 目前目前、代头孢菌素代头孢菌素 凝视凝视 脑疝形成示意图脑疝形成示意图 正常正常 意识障碍意识障碍 惊厥惊厥 二、病例介绍 黄胜，男性，23岁。于2天前受凉后出现咽痛，未给予任 何治疗。于1天前突然出现发热，体温 38.5，头痛，以额部为重，频繁恶心，颈部僵硬、疼痛，伴意识模糊，四肢乏力无呕吐、抽搐、角弓反张。体格检查 一、一般检查 二、专科检查 一般检查：T 37.0 P
10、100次/分 R20次/分 1mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，昏睡，推入病房，查体不完全合作，全身皮肤、粘膜无瘀斑及脓包，浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，咽无疱疹，双侧扁桃体度肿大，颈强四指，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率100次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，脊柱生理弯曲，四肢无畸形，活动可。专科检查 昏睡状，查体不完全合作，双侧瞳孔等大等圆，D=3MM，对光反射灵敏，余颅神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力IV级，浅感觉左右，深感觉正常，双侧膝腱反射对称。指鼻试验准、稳，轮替动作笨拙，闭目难立征不合作。颈强四指，克代征阳
11、性，布氏征阳性。病理征双侧未引出。布氏征 克氏征 常见的 1.急性意识障碍 与脑组织受损，功能障碍有关 措施：日常生活护理 饮食护理 保持呼吸道通畅 病情监测 2体温过高 与细菌感染有关 措施 ：降温护理 用药护理 休息与生活护理 饮食与补充水分 病情监测 3 疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关 措施：避免诱因 指导减轻头痛的方法 心理疏导 用药护理 4 便秘 与肠道蠕动减弱和摄入的食物和水分过少有关 措施：饮食护理 用药护理 运动指导 5 营养失调：低于机体需求量 与代谢率增高导致代谢需求大于摄入需求 有关 措施：饮食护理 用药护理 病情监测 6 焦虑 与病程长、反复发作、预后不良等有关 措施 病情评估 心理护理 良好的护患交流 7 急性意识障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损，肢体瘫痪或协调能力异常有关 措施 生活护理 安全护理 心理护理 其他护理诊断 有受伤的 危险 知识缺乏 三、出院指导 1心理方面 2饮食方面 3运动生活指导 4药物方面 5定期复查