1、病例讨论病例讨论 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 临床药学 刘俊保 2015.09.18 病例介绍病例介绍 姓名：张某某；姓名：张某某；性别：女；性别：女；年龄：年龄：9 9月；月；体重：体重：9.1kg9.1kg。既往史既往史 患儿基本信息患儿基本信息 双胞胎之二，既往有间断发热病史，否认食双胞胎之二，既往有间断发热病史，否认食物、药物过敏史，未按时预防接种物、药物过敏史，未按时预防接种疫苗疫苗。主因“发热主因“发热2 2天，抽搐天，抽搐1 1次”次”于于2015.7.192015.7.19入院。入院。病例介绍病例介绍 现病史现病史 主诉：主诉：患儿于入院前患儿于入院前2天（天（7.17）无明显诱
2、因出现发热，体温最高达）无明显诱因出现发热，体温最高达39.5，偶有咳嗽，有痰、无流清涕，无打喷嚏等，无吐泻、无皮，偶有咳嗽，有痰、无流清涕，无打喷嚏等，无吐泻、无皮疹等，家属给予口服退烧药，小儿退热栓（具体剂量不详），物理疹等，家属给予口服退烧药，小儿退热栓（具体剂量不详），物理降温治疗，体温可将至正常，降温治疗，体温可将至正常，7.19日再次发热，于入院前日再次发热，于入院前20分钟左分钟左右出现抽搐，表现为双眼向上翻、四肢抽动、口周略发绀，约持续右出现抽搐，表现为双眼向上翻、四肢抽动、口周略发绀，约持续1-2分钟，按压人中穴缓解，当时测体温分钟，按压人中穴缓解，当时测体温38.0，为进一
3、步诊治今来，为进一步诊治今来诊，门诊以“发热抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，热性惊厥？”诊，门诊以“发热抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，热性惊厥？”收住院。发病以来精神一般，饮食可，大小便正常。收住院。发病以来精神一般，饮食可，大小便正常。病例介绍病例介绍 入院查体：入院查体：体温：体温：38.2，脉搏：，脉搏：154次次/分，呼吸：分，呼吸：32次次/分，血压：分，血压：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平软，营养发育正常，面色红润，全身皮肤未见皮神清，精神一般，前囟平软，营养发育正常，面色红润，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。疹及出血点
4、，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，咽充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。口唇红润，咽充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈强直颈强直。呼吸平稳，。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率154次次/分，律齐，未分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，未及包闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，未及包块。叩鼓，肠鸣音块。叩鼓，肠鸣音3次次/分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。初步诊断：初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊
5、厥？急性上呼吸道感染，热性惊厥？中枢系统感染？中枢系统感染？实验室检查（实验室检查（7.19）：）：血常规血常规 WBC:17.51X109/L NEUT%:76.9%诊疗经过诊疗经过 7.19 初步诊断：初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？急性上呼吸道感染，热性惊厥？中枢系统感染？中枢系统感染？药物治疗：青霉素药物治疗：青霉素 140万万u bid 热毒宁热毒宁 5ml qd 计划于计划于7.20行腰椎穿刺术行腰椎穿刺术 诊疗经过诊疗经过 7.20 患者患者今日今日体温体温38.3，颈，颈强直强直。患儿目前仍间断发热，患儿呈嗜睡状，精神。患儿目前仍间断发热，患儿呈嗜睡状，精神差，进食差，进
6、食1次，次，150ml，二便正常。，二便正常。药物治疗：注射用盐酸万古霉素药物治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 今日行腰椎穿刺术今日行腰椎穿刺术 葡萄糖（葡萄糖（GLUGLU）氯（氯（ClCl）脑脊液蛋白脑脊液蛋白 4.17 mmol/L 104.3 mmol/L 1.04 g/L 目前诊断：化脓性脑膜炎目前诊断：化脓性脑膜炎 脑脊液培养：阳性球菌感染脑脊液培养：阳性球菌感染 脑脊液实验室检查：脑脊液实验室检查：无色，浑浊，潘氏实验：弱阳性，白细胞总数：无色，浑浊，潘氏实验：弱阳性，白细胞总数：3074.00X106/L 诊疗经过诊疗经过 7.21 患
7、儿入院第患儿入院第3天，体温天，体温38，经万古霉素抗感染，甘露醇脱水降颅压经万古霉素抗感染，甘露醇脱水降颅压治疗治疗1天后，患儿目前仍间断发热，热峰无明显降低，患儿呈睡眠状，吃天后，患儿目前仍间断发热，热峰无明显降低，患儿呈睡眠状，吃奶好，尿量好，大便奶好，尿量好，大便1次，查体前囟略饱满，双肺呼吸音粗糙，无罗音，次，查体前囟略饱满，双肺呼吸音粗糙，无罗音，心腹未及异常。心腹未及异常。继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 诊疗经过诊疗经过 7.22 患儿目前仍发热，热峰患儿目前仍发热，热峰39.3左右，精神、饮食欠
8、佳，二便正常。查体左右，精神、饮食欠佳，二便正常。查体:患儿目患儿目前睡眠状，前囟较前平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，前睡眠状，前囟较前平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。无压痛，四肢活动自如。药物治疗：注射用盐酸万古霉素药物治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 头孢曲松头孢曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸钠地塞米松磷酸钠 4mg qd 诊疗经过诊疗经过
9、7.23 患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，查体查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈稍稍软，无软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8
10、 甘露醇甘露醇 45ml q6 头孢曲松头孢曲松 0.9g qd 地塞米松磷酸钠地塞米松磷酸钠 4mg qd 脑脊液培养结果回报：脑脊液培养结果回报：肺炎链球菌肺炎链球菌 诊疗经过诊疗经过 药敏结果药敏结果 诊疗经过诊疗经过 7.26 患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，查体查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，抗，双肺呼吸音
11、清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。药物治疗：药物治疗：注射用盐酸万古霉素注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 头孢曲松头孢曲松 0.9g qd 今日停用地塞米松今日停用地塞米松 诊疗经过诊疗经过 7.27 患儿无发热，无吐泻，无抽搐，意识清晰，精神、食欲好，二便正常，查体患儿无发热，无吐泻，无抽搐，意识清晰，精神、食欲好，二便正常，查体:神志清晰，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。神志清晰，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异
12、常。继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 甘露醇甘露醇 45ml q6 头孢曲松头孢曲松 0.9g qd 今日复查脑脊液今日复查脑脊液 葡萄糖（葡萄糖（GLUGLU）氯（氯（ClCl）脑脊液蛋白脑脊液蛋白 白细胞总数白细胞总数 7.20 4.17 mmol/L 104.3 mmol/L 1.04 g/L 3074.00X106/L 7.27 2.28 mmol/L 122.0 mmol/L 0.36 g/L 24.00X106/L 无色，透明，潘氏实验：弱阳性无色，透明，潘氏实验：弱阳性 诊疗经过诊疗经过 7.31 患儿体温正常，精神、食欲好，二
13、便正常，查体患儿体温正常，精神、食欲好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。腹未及明显异常，神经系统查体无异常。药物治疗：注射用盐酸万古霉素药物治疗：注射用盐酸万古霉素 0.125g q8 头孢曲松头孢曲松 0.9g qd 今日停用甘露醇今日停用甘露醇 诊疗经过诊疗经过 8.04 患儿患儿体温正常，体温正常，精神、饮食好，二便正常，查体精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。腹未及明显异常，神经系统查体无异常。今日停药万古霉素今日停药万古霉素 药物治疗：药物
14、治疗：头孢曲松头孢曲松 0.9g qd 今日复查脑脊液今日复查脑脊液 日期日期 葡萄糖（葡萄糖（GLUGLU）氯（氯（ClCl）脑脊液蛋白脑脊液蛋白 白细胞总数白细胞总数 7.20 4.17 mmol/L 104.3 mmol/L 1.04 g/L 3074.00X106/L 7.27 2.28 mmol/L 122.0 mmol/L 0.36 g/L 24.00X106/L 8.04 2.24 mmol/L 127.5 mmol/L 0.23 g/L 4.00X106/L 无色，透明，潘氏实验：阴性无色，透明，潘氏实验：阴性 8.06 患儿无发热，精神、饮食好，二便正常，查体患儿无发热，精神
15、、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常，于今日，于今日出院。出院。诊疗经过诊疗经过 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 病因学病因学 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，失、颅压增高、脑膜刺激征，及脑脊液改变；及脑脊液改变；迄今病死率（迄今病死率（5 15）和后遗症
16、发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中1/3有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 脑室的构成脑室的构成 第三脑室第三脑室 脑室脑室 侧侧 脑脑 室室 第四脑室第四脑室 以上三个脑室属正常发育形成以上三个脑室属正常发育形成 什么是脑脊液？什么是脑脊液？脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，内含网膜下隙内的无色透明液体，内含无机离子无机离子、葡萄糖葡萄糖和和少量蛋白少量蛋白，细胞很少，主要为，细胞很少，主要为单核细单核细胞胞和和淋巴细胞。淋巴细胞。脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间。脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间。脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙 外外 内内 骨骨 膜膜 硬硬 膜膜 蛛网膜蛛网膜 软脑膜软脑膜 硬膜外隙硬膜外隙 硬硬 软软 硬膜下隙硬膜下隙 蛛网膜下隙蛛网膜下隙 脑脊液脑脊液 第四脑室与脊髓中央管和蛛网膜下腔相通。第四脑室与脊髓中央管和蛛网膜下腔相通。侧脑室侧脑室 室间孔