1、内蒙古医学院附院儿科 2006-5-9 第十六章第十六章 神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 制作人：郭妍妍制作人：郭妍妍 所在单位：内蒙古医学院附院儿科所在单位：内蒙古医学院附院儿科位位 内蒙古医学院附院儿科 2006-5-9 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 一、概念一、概念 二、病因二、病因 三、病理三、病理 四、临床表现四、临床表现 五、实验室检查五、实验室检查 六、并发症和后遗症六、并发症和后遗症 七、诊断七、诊断 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 九、治疗九、治疗 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 一
2、、化脓性脑膜炎概念一、化脓性脑膜炎概念 化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis，化脑)是由各种化脓性细菌感染所引起的脑膜炎症。是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病临床上以发热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为其特点。尽管由于抗生素的应用使其病死率明显下降但在基层医院常由于诊断不及时及治疗不当，其死亡率(5%-15%)及致残率仍较高。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 二、病因二、病因 1、病原菌病原菌 常见的病原菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、常见的病原菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大扬杆菌、金黄色葡萄球菌、
3、大扬杆菌、溶血链球菌等。溶血链球菌等。各年龄阶段的致病菌分布不同，新生儿以大各年龄阶段的致病菌分布不同，新生儿以大肠杆菌为多见，婴幼儿以肺炎球菌为多，年肠杆菌为多见，婴幼儿以肺炎球菌为多，年长儿金葡萄占优势。长儿金葡萄占优势。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 二、病因二、病因 2、感染途径、感染途径 绝大多数由菌血症发展而来，原发感染灶多在绝大多数由菌血症发展而来，原发感染灶多在呼吸道消化道、皮肤或新生儿脐部。呼吸道消化道、皮肤或新生儿脐部。少数由外伤、与蛛网膜相通的皮肤窦道而感染。少数由外伤、与蛛网膜相通的皮肤窦道而感染。邻近感染灶漫延邻近感染灶
4、漫延 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 三、病理三、病理 细菌通过多种途径到达脑膜引起炎症改变，出血充细菌通过多种途径到达脑膜引起炎症改变，出血充血、水肿、渗出、炎症细胞浸润等炎症反应，化脓性脑血、水肿、渗出、炎症细胞浸润等炎症反应，化脓性脑膜炎的病理特点是炎症主要波及人脑顶部，颅底炎症较膜炎的病理特点是炎症主要波及人脑顶部，颅底炎症较轻。细菌可通过脑脊液逆流到脑室，引起脑室管膜炎，轻。细菌可通过脑脊液逆流到脑室，引起脑室管膜炎，也可波及脊髓膜。多数患儿炎症仅局限于脑膜，少数可也可波及脊髓膜。多数患儿炎症仅局限于脑膜，少数可侵犯脑实质，导致侵犯脑实
5、质，导致 脑实质充血、出血、坏死，表现为脑实质充血、出血、坏死，表现为脑膜脑炎。炎症也可波及血管，发生血栓性静脉炎。炎脑膜脑炎。炎症也可波及血管，发生血栓性静脉炎。炎症分泌物、脑水肿以及由于炎症破坏蛛网膜颗粒使脑脊症分泌物、脑水肿以及由于炎症破坏蛛网膜颗粒使脑脊液吸收障碍，使颅内压增高。炎症分泌物阻塞以及由炎液吸收障碍，使颅内压增高。炎症分泌物阻塞以及由炎症所致的粘连可引起脑脊液循环障碍而出现脑积水。分症所致的粘连可引起脑脊液循环障碍而出现脑积水。分泌物被炎性包裹可形成硬膜下积液或积脓。颅底的炎症泌物被炎性包裹可形成硬膜下积液或积脓。颅底的炎症可破坏或压迫颅神经而引起神经麻痹。可破坏或压迫颅神
6、经而引起神经麻痹。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 四、临床表现四、临床表现 1 1、各种细菌所致的化脑表现相似，但、各种细菌所致的化脑表现相似，但不同年龄组患儿各有特点，总体上可将不同年龄组患儿各有特点，总体上可将化脑的典型临床表现归纳为化脑的典型临床表现归纳为:感染中毒及急性脑功能障碍症状感染中毒及急性脑功能障碍症状 颅压增高颅压增高 脑膜刺激征脑膜刺激征 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 四、临床表现四、临床表现 2、婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囱尚未闭合，婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囱尚
7、未闭合，骨缝可以裂开，对颅压增高有缓冲作用，因此颅内压骨缝可以裂开，对颅压增高有缓冲作用，因此颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，临床表现不似年长儿典增高及脑膜刺激征出现较晚，临床表现不似年长儿典型。常先有激惹、烦躁、苍白、纳差，继之出现发热型。常先有激惹、烦躁、苍白、纳差，继之出现发热及胃肠道症状，如呕吐腹泻。进一步发展出现嗜睡、及胃肠道症状，如呕吐腹泻。进一步发展出现嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、凝视、摇头或用手头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、凝视、摇头或用手打头打头(头痛的表现头痛的表现)、惊厥。前卤紧张饱满布氏征阳性。、惊厥。前卤紧张饱满布氏征阳性。新生儿及新生儿及3 3个月以下小婴儿
8、临床表现更不典型体温个月以下小婴儿临床表现更不典型体温可高可低，或体温不升，拒食、呕奶、嗜睡、凝视、可高可低，或体温不升，拒食、呕奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、呼吸不规则等。体检少见脑膜刺激征，尖叫、惊厥、呼吸不规则等。体检少见脑膜刺激征，仅可见前卤紧张或隆起，极易误诊。仅可见前卤紧张或隆起，极易误诊。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 五、实验室检查五、实验室检查 1、脑脊液检查 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 五、实验室检查五、实验室检查 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙
9、古医学院附院儿科 2、其他、其他 血常规血常规 白细胞明显增高、分类见中性粒细胞增高，可有核左移白细胞明显增高、分类见中性粒细胞增高，可有核左移 血培养血培养 部分患者血培养阳性，对化脑的病原菌诊断有部分患者血培养阳性，对化脑的病原菌诊断有定价值。定价值。皮肤瘀斑、瘀点找菌皮肤瘀斑、瘀点找菌 五、实验室检查五、实验室检查 第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 六、并发症和后遗症六、并发症和后遗症 1 1、硬脑膜下积液、硬脑膜下积液 多见于多见于1 1岁以下前囱未闭的小儿，以肺炎球菌及流感岁以下前囱未闭的小儿，以肺炎球菌及流感嗜血杆茵性化脑多见。发生机理
10、可能为：脑膜血管通嗜血杆茵性化脑多见。发生机理可能为：脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过而形成积液；桥静脉发生栓透性增加，白蛋白易透过而形成积液；桥静脉发生栓塞性静脉炎；未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲区塞性静脉炎；未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。诊断依据有：诊断依据有：经有效治疗后脑脊液己明显好转，但体温持续不经有效治疗后脑脊液己明显好转，但体温持续不退或退后复升；经治疗症状好转后出现不明原因的呕退或退后复升；经治疗症状好转后出现不明原因的呕吐、惊厥、昏迷和头围增大；颅骨透照试验光圈大于吐、惊厥、昏迷和头围增大；颅骨透照试验
11、光圈大于2cm2cm；B B超示硬膜下积液；硬膜下穿刺：早期积脓，超示硬膜下积液；硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出液量超涂片及培养可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出液量超过过1ml1ml，蛋白定量高于脑脊液。，蛋白定量高于脑脊液。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 六、并发症和后遗症六、并发症和后遗症 2 2、脑积水、脑积水 系由于脑脊液循环通路某处粘连梗阻系由于脑脊液循环通路某处粘连梗阻(梗阻件脑积水梗阻件脑积水)或炎症破坏或炎症破坏蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍(交通性脑积水交通性脑积水)o
12、)o多见于小婴儿，多见于小婴儿，由于治疗过晚或治疗不当引起。由于治疗过晚或治疗不当引起。3 3、脑室管膜炎、脑室管膜炎 易见于新生儿化脑，诊断需依赖侧脑室穿刺。诊断标准是：脑易见于新生儿化脑，诊断需依赖侧脑室穿刺。诊断标准是：脑室液白细胞数室液白细胞数5050106/L106/L，以中性粒细胞为主；糖，以中性粒细胞为主；糖1.6mmol/L0.4/L0.4/L；涂片有细菌，培养有细菌生长，且与脑脊液所培养；涂片有细菌，培养有细菌生长，且与脑脊液所培养出的细菌相同。出的细菌相同。4 4、脑性低钠血症、脑性低钠血症(也叫抗利尿激素分泌异常综合征也叫抗利尿激素分泌异常综合征)。是由于炎症刺激，使下丘
13、脑分泌抗利尿激素所至，表现为食欲减是由于炎症刺激，使下丘脑分泌抗利尿激素所至，表现为食欲减退、恶心、呕吐、精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。血钠水平降退、恶心、呕吐、精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。血钠水平降低。低。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 七、诊断七、诊断 化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。对可疑患儿应仔细询问病史，并细致进行体检，对可疑患儿应仔细询问病史，并细致进行体检，对可疑患儿应及时进行脑脊液检查。化脑的确诊对可疑患儿应及时进行脑脊液检查。化脑的确诊最终靠脑脊液捡查最终靠脑脊液捡查 第三节第三
14、节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 1 1、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑脊髓膜炎 冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上常冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细菌可有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细菌可确定诊断。确定诊断。2 2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 起病慢，多见于未接种起病慢，多见于未接种BCGBCG的小儿，有结核接触史，的小儿，有结核接触史，胸部常有结核灶，胸部常有结核灶，OTOT实验阳性，临床表现常有颅神经实验阳性，临床表现常有颅神经麻痹。麻痹。3 3、病毒性脑
15、膜脑炎、病毒性脑膜脑炎 病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑膜临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑膜刺激征不刺激征不致，脑膜刺激征轻而症状重。致，脑膜刺激征轻而症状重。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 九、治疗九、治疗 1 1、原则：选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类及药敏试验、原则：选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类及药敏试验选用；药物能通过血脑屏障；宜两种药物联合；急性期分选用；药物能通过血脑屏障；宜两种药物联合；急性期分次静脉结药，使血液浓
16、度形成几个高峰；足量足疗程；必要次静脉结药，使血液浓度形成几个高峰；足量足疗程；必要时脑室内给药。时脑室内给药。2 2疗程：不少于疗程：不少于101014d14d，金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程更长。，金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程更长。3 3停药指征临床症状消失，体温正常后继续用药停药指征临床症状消失，体温正常后继续用药3 3-5d5d或更长、或更长、直至脑脊液全部正常。直至脑脊液全部正常。4 4、近年来倾向于首选三代头孢类抗生素，如头孢三秦、头孢噻、近年来倾向于首选三代头孢类抗生素，如头孢三秦、头孢噻肟，其优点是易通过血脑屏障，抗菌谱广，耐药菌株少，几乎所肟，其优点是易通过血脑屏障，抗菌谱广，耐药菌株少，几乎所有常见的引起化脑的病原菌都有效。有常见的引起化脑的病原菌都有效。5 5、脑性低钠血症的治疗、脑性低钠血症的治疗 以限水为根本，一般不需应用高渗盐水。以限水为根本，一般不需应用高渗盐水。第三节第三节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2006-5-8 内蒙古医学院附院儿科 九、治疗九、治疗 6、肾上腺皮质激素的应用问题、肾上腺皮质激素的应用问题 肾上腺皮质激素可以降低血管通透件减轻脑水肿和颅高