1、消化道上皮消化道上皮 内瘤变内瘤变 一、上皮内瘤变的概念一、上皮内瘤变的概念 癌前病变癌前病变 形态学：细胞和结构异常形态学：细胞和结构异常 遗传学：基因克隆性改变遗传学：基因克隆性改变 生物学：容易进展为具有侵袭生物学：容易进展为具有侵袭 和转移能力的浸润性癌和转移能力的浸润性癌 临床上：临床上：1 1、可发展为浸润癌、可发展为浸润癌 2 2、可恢复到正常形态代、可恢复到正常形态代 表的是浸润前肿瘤性改变表的是浸润前肿瘤性改变 相关术语相关术语 非典型非典型 AtypiaAtypia：是指细胞学上的异常，表现为细胞（尤是指细胞学上的异常，表现为细胞（尤 其细胞核其细胞核)的不规则性的不规则性
2、 、炎症性和修复性增生、肿瘤细、炎症性和修复性增生、肿瘤细胞胞.异型增生异型增生 DysplasiaDysplasia：以细胞学和结构异常为特征以细胞学和结构异常为特征 的癌前病变。的癌前病变。细胞学异常包括：细胞学异常包括：核大不规则、核仁核大不规则、核仁 明显、核浆比明显、核浆比 例增大、核分裂像增多；例增大、核分裂像增多；结构异常包括：结构异常包括：细胞排列紊乱、极向消失细胞排列紊乱、极向消失;原位癌原位癌 CISCIS：指形态和遗传学上具有恶性特点，指形态和遗传学上具有恶性特点，但尚未突破上皮基底膜的肿瘤但尚未突破上皮基底膜的肿瘤 上皮内瘤变上皮内瘤变 ININ：是指上皮性恶性肿瘤浸润
3、前的肿瘤性是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性 改变，包括异型增生和原位癌改变，包括异型增生和原位癌 大多数学者同意将大多数学者同意将异型增生异型增生视为视为上皮上皮 内瘤变内瘤变的同义词。的同义词。异型增生异型增生侧重于形态学改变，而侧重于形态学改变，而上上皮皮 内瘤变内瘤变则更强调肿瘤的演进过程，且涵则更强调肿瘤的演进过程，且涵 盖内容更为广泛。盖内容更为广泛。高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生、高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生、原位癌。原位癌。不典型增生则限于描述炎症损伤后上皮修不典型增生则限于描述炎症损伤后上皮修 复过程中出现的形态异常，其本质为复过程中出现的形态异常，其本质为非肿非肿
4、瘤性瘤性。上皮内瘤变分级上皮内瘤变分级 二级法：二级法：主要用于消化系统和前列主要用于消化系统和前列 腺的上皮内瘤变腺的上皮内瘤变 三级法：三级法：主要用于子宫颈和乳腺导主要用于子宫颈和乳腺导 管的上皮内瘤变管的上皮内瘤变 低级别低级别（LGINLGIN）：轻度和中度异型增生轻度和中度异型增生 高级别（高级别（HGINHGIN）：重度异型增生和原位癌重度异型增生和原位癌 二级法：二级法：鳞鳞 状状 上上 皮皮 LGIN HGIN 细胞学和结构的异常累及上皮层的上半部细胞学和结构的异常累及上皮层的上半部(重度异型增生重度异型增生)或全层或全层(原位癌原位癌)；排列紊乱；排列紊乱。细胞学和结构的异
5、常限于上皮层的下半部；细胞学和结构的异常限于上皮层的下半部；基底细胞增多基底细胞增多、深部上皮细胞轻度异型；深部上皮细胞轻度异型；排列稍紊乱排列稍紊乱。腺腺 上上 皮皮 LGIN HGIN 细胞学和结构的异常出现在浅表部位；细胞学和结构的异常出现在浅表部位；腺体稍不规则腺体稍不规则，可有出芽和分支；可有出芽和分支；细胞增大细胞增大、核稍异型核稍异型、核仁不明显核仁不明显、偶见偶见核分裂像；核分裂像；腺体分泌减少腺体分泌减少。细胞学和结构的异常累及全层；细胞学和结构的异常累及全层；腺体排列紧密腺体排列紧密、形状不规则形状不规则、扭曲；扭曲；细胞明显异型细胞明显异型，核大核大、核仁明显核仁明显、核
6、分裂核分裂像易见；像易见；腺体分泌减少或消失腺体分泌减少或消失。二二 、食管上皮内瘤变、食管上皮内瘤变 包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞包括鳞状上皮内瘤变和柱状上皮细胞 (Barrett)(Barrett)上皮内瘤变上皮内瘤变 1 1、食管鳞状上皮内瘤变组织学特征、食管鳞状上皮内瘤变组织学特征：食管鳞状上皮食管鳞状上皮基底细胞增生基底细胞增生鳞状上鳞状上 皮内瘤变皮内瘤变侵袭性鳞癌。侵袭性鳞癌。(1)(1)基底细胞增生：基底细胞增生：基底层增厚，超基底层增厚，超 过整个上皮层厚度的过整个上皮层厚度的15%15%。(2)(2)低级别上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变：异型增生的细胞主要局限异型增生的细
7、胞主要局限于上皮层的于上皮层的下下2 23 3，表层细，表层细胞分化成熟，层次分明，无胞分化成熟，层次分明，无明显异型性。明显异型性。低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤变伴基底细胞增变伴基底细胞增生，深部上皮丧生，深部上皮丧失极性，轻度细失极性，轻度细胞异型性。胞异型性。(3)(3)高级别上皮内瘤变：高级别上皮内瘤变：异型增生的细胞超过上异型增生的细胞超过上皮层的皮层的2 23 3，多形性显著；，多形性显著；或异型细胞累及上皮全层，或异型细胞累及上皮全层，但基底膜完整。但基底膜完整。食管的高级别上皮内瘤变，以前诊断为原位癌食管的高级别上皮内瘤变，以前诊断为原位癌 食管鳞状上皮高级别上皮内肿瘤，结构紊
8、乱，丧失极性，细胞异型性改变更为严重。D 图中病变扩展至腔面的角化不全层。2 2、BarrettBarrett食管上皮内瘤变组织学特征：食管上皮内瘤变组织学特征：Barrett Barrett 食管食管 A A 无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。无序排列的腺体（右）与邻近增生的鳞状上皮（左）。B B 杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间杯状细胞和柱状细胞形成绒毛样结构，位于慢性炎症性间 质之上。无上皮内肿瘤改变。质之上。无上皮内肿瘤改变。食管的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生食管的鳞状上皮与胃贲门连接区的柱状上皮移形区，鳞状上皮增生 barret
9、tbarrett食管：食管：食管下段黏膜（距胃贲门食管下段黏膜（距胃贲门5cm5cm）鳞状上皮为柱状上皮所替代）鳞状上皮为柱状上皮所替代 （化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮（化生），黏膜呈成绒毛状，间质有炎细胞浸润，右下为鳞状上皮 BarrettBarrett食管低级别上皮内瘤变食管低级别上皮内瘤变 组织结构轻微异常；组织结构轻微异常；细胞轻度异型，细胞轻度异型，核核拥挤、重迭，拥挤、重迭，复层结构位于上皮层的下复层结构位于上皮层的下1 12 2，杯状细胞数量明显减少。杯状细胞数量明显减少。Barrett Barrett 食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧高级别上皮内肿瘤
10、变。注意大食管伴左侧低级别上皮内瘤变和右侧高级别上皮内肿瘤变。注意大量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。量杯状细胞显示透亮的胞浆粘液空泡，邻近的核被挤压。Barrett Barrett 食管高级别上皮内瘤变食管高级别上皮内瘤变 腺体明显扭曲，结构复杂，可腺体明显扭曲，结构复杂，可见分枝、出芽或筛状结构；见分枝、出芽或筛状结构；核核明显增大，核仁明显，核分明显增大，核仁明显，核分裂象增多，细胞极向性消失；裂象增多，细胞极向性消失；异型细胞扩展至腺腔面，杯状异型细胞扩展至腺腔面，杯状细胞消失。细胞消失。Barrett Barrett 食管高级别上皮内瘤变食管高级别上皮内瘤变 A A
11、明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结明显的复层核位于腺体上皮全层。局部为筛状结 构和背靠背的腺体。构和背靠背的腺体。B B 高度异型细胞被覆管状结构。高度异型细胞被覆管状结构。三、胃粘膜上皮内瘤变三、胃粘膜上皮内瘤变 WHOWHO命名命名 传统命名传统命名 低级别上皮内瘤变（低级别上皮内瘤变（LINLIN）高级别上皮内瘤变（高级别上皮内瘤变（HINHIN）（包括腺瘤及原位癌变）（包括腺瘤及原位癌变）轻度异型增生轻度异型增生 中度异型增生中度异型增生 重度异型增生重度异型增生 粘膜内原位癌变粘膜内原位癌变 胃黏膜低级别上皮内瘤变胃黏膜低级别上皮内瘤变 腺体结构轻度改变，微小出芽和分枝管状结
12、构；腺体结构轻度改变，微小出芽和分枝管状结构；管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。管腔内可见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；柱状细胞体积增大，细胞黏液分泌减少或消失；核核圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；圆形或卵圆形，体积增大并拥挤形成假复层；核分裂象较少；核分裂象较少；核核位于细胞基底部，占胞质位于细胞基底部，占胞质1/21/22/32/3，但仍保持一定，但仍保持一定 极向性。极向性。A A，B B胃粘膜低级别上皮内瘤变胃粘膜低级别上皮内瘤变,非典型性扩展至粘膜表面非典型性扩展至粘膜表面 胃黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈胃
13、黏膜低级别上皮内瘤变，腺体隐窝延长并呈 锯齿状，部分扩张呈囊状，上皮轻度异型增生锯齿状，部分扩张呈囊状，上皮轻度异型增生 胃黏膜高级别上皮内瘤变：胃黏膜高级别上皮内瘤变：腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状大小不一，明显分枝、出芽、折叠，形状大小不一，明显分枝、出芽、折叠，甚至出现筛状结构，无间质浸润。甚至出现筛状结构，无间质浸润。细胞异型性明显增加，核的多型性更细胞异型性明显增加，核的多型性更为明显，核常呈雪茄型，常上浮至细胞顶为明显，核常呈雪茄型，常上浮至细胞顶端，常见突出的嗜双色性核仁，核极向性端，常见突出的嗜双色性核仁，核极向性部分或完全消失。部分或完全
14、消失。胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变 胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变 胃黏膜高级别上皮内瘤变胃黏膜高级别上皮内瘤变 上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤上皮内瘤变进展为癌：当肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层可以诊断为癌。膜肌层可以诊断为癌。组织标本少，取材表浅，浸润组织标本少，取材表浅，浸润不能肯定时，宜用可疑浸润不能肯定时，宜用可疑浸润一词。一词。胃黏膜高级别上皮胃黏膜高级别上皮内瘤变伴黏膜内癌内瘤变伴黏膜内癌 胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺胃黏膜高级别上皮内瘤变，腺体增生，细胞呈明显异型性，体增生，细胞呈明显异型性，以前诊断为重度异型增生以前诊断
15、为重度异型增生 与图与图3737同一切片，同一切片，为图为图3737病变的上部病变的上部 随访资料显示随访资料显示 低级别异型增生消退低级别异型增生消退38%75%38%75%，持续存在持续存在19%50%19%50%，进展成高级别，进展成高级别异型增生异型增生015%015%。高级别者消退高级别者消退016%016%，持续，持续14%58%14%58%，而有，而有25%85%25%85%进展进展为浸润性癌。为浸润性癌。胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变 胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变胃腺瘤伴低级别上皮内瘤变 扁平胃粘膜（扁平腺瘤）扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高级别上皮内肿瘤。中的高级别
16、上皮内肿瘤。A A 胃腺体结构变形。胃腺体结构变形。B B 细胞高度非典型性。细胞高度非典型性。C C 乳头状结构。乳头状结构。与非肿瘤性增生的鉴别与非肿瘤性增生的鉴别 反应性反应性/修复性变化有明确的修复性变化有明确的病因病因（如炎症、（如炎症、溃疡等）；溃疡等）；有炎细胞浸润，粘膜充血、水肿的有炎细胞浸润，粘膜充血、水肿的背景背景；核的多型性不明显，核分裂见于基底层细核的多型性不明显，核分裂见于基底层细胞，无病理性核分裂；胞，无病理性核分裂；腺体结构异常较轻，多集中在生发区，不腺体结构异常较轻，多集中在生发区，不累及整个腺体；累及整个腺体；与周围正常上皮呈连续、与周围正常上皮呈连续、过渡过渡性变化。性变化。部分胃腺肠上皮化生部分胃腺肠上皮化生,轻轻度不典型增生度不典型增生.黏膜存在黏膜存在炎症背景炎症背景.部分胃腺肠上皮化生部分胃腺肠上皮化生,轻度不轻度不典型增生典型增生.黏膜存在炎症背景黏膜存在炎症背景.少数胃腺呈中度不少数胃腺呈中度不典型增生典型增生.黏膜存黏膜存在明显炎症背景在明显炎症背景.少数胃腺呈中度不少数胃腺呈中度不典型增生典型增生.黏膜存黏膜存在明显炎症背景在明显炎症