1、抗感染病例报告 北京大学药事管理与临床药学系 刘泽辉 病例介绍 患者姜某 79岁 老年女性 主诉：尿频、尿急、尿痛两月余 尿频 尿急 尿痛 现病史 患者2月前因肠梗阻就诊于朝阳医院急诊科，出院后自觉尿感不适，未治疗。半月后，尿急、尿频、尿痛症状明显加重，外院查尿白蛋白细胞明显升高，诊断为尿路感染，于口服八珍片后，自觉好转。1月余前，外院门诊尿培养结果回报肺炎克雷伯菌ESBL(+),碳青霉烯类药物耐药。之后因反复尿路感染，就诊于朝阳医院门诊，先后用阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、磷霉素氨丁三醇等药物治疗，病情好转，尿频、尿急、尿痛基本缓解，但任有排尿不适 2天前就诊我院抗感染门诊，查尿白
2、细胞+，门诊给予米诺环素，患者用药后症状略微缓解。为进一步治疗，门诊以“尿路感染”收入院 既往史 哮喘50余年，间断运用舒利迭，控制可 高血压20余年，服用左旋氨氯地平，平时控制在130/80.心悸一个月，98年行胃部切除术，2005年行膝关节置换术。个人史、月经婚育史、家族史 生于北京、久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好 24岁结婚、育有两子，配偶及子女身体健康。家族中父亲患胃癌去世，母亲患肺气肿。辅助检查 尿常规（2/3）：尿蛋白阴性，尿白细胞120-140/Hp 尿培养：肺炎克雷伯菌（XDR）泌尿系B超检查（3/2）：双肾多发性囊肿 诊断 泌尿系感染
3、 高脂血症 高血压2级，极高危 重度骨质疏松 诊断标准 尿白细胞男性2（hp）,女性5（hp）诊疗经过 入院后查尿培养肺炎克雷伯菌，对头孢曲松、碳青霉烯类敏感。用比阿培南输液 0.6g qth 抗感染 施慧达片5mg/qd 瑞舒伐他汀10mg/qn.万爽力20mg/tid.罗盖全胶丸1粒qd 病情好转，尿常规恢复正常，血压血脂稳定。肺炎克雷伯菌 革兰阴性杆菌 上呼吸道和肠道 医 院 感染 的 重要 致 病菌之一 随着-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗菌素的广泛使用，易产生 超广谱-内酰胺酶(ESBLs)头孢菌素酶 AmpC酶 氨基糖苷类修饰酶AMEs）对常用药物包括第三代头孢菌素和氨基糖苷类呈现出
4、严重的多重耐药 肺炎克雷伯菌有效的抗生素 抗生素治疗是关键 碳青霉烯类 甘氨酰环素类 喹诺酮类 第二、三代头孢 磺胺类 由肺炎克雷伯菌引起的尿路感染 三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮）-内酰胺酶（.阿莫西林/克拉维酸）碳青霉烯类抗菌药物分为具有抗非发酵菌和不具有抗非发酵菌两组，前者包括亚胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解作用）、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆具 有减少帕尼培南在肾内蓄积中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者为厄他培南。磺胺类(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP)、复方磺胺嘧啶(磺胺嘧啶与
5、甲氧苄啶,SD/TMP）等)有效的抗生素 抗菌药物临床应用指导原则-尿路感染(2015)并没有提及肺炎克雷伯菌（肠杆菌科）所致的尿路感染 抗菌药物临床应用指导原则-肾盂肾炎(2015)尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)轻中度初始经验治疗 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)重度感染，初始经验治疗无效者 患者药物治疗经过 2月前口服八珍片，自觉好转 1月前就诊于朝阳医院门诊，先后用阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、磷霉素氨丁三醇等药物治疗，病情好转，尿频、尿急、尿痛基本缓解，但任有排尿不适 2天前就诊我院抗感染门诊，查尿白细胞+，门诊给予米诺环素 患者药物治疗经过 用比阿
6、培南输液 0.6g qth 抗感染 施慧达（氨氯地平）片5mg/qd 瑞舒伐他汀10mg/qn.万爽力20mg/tid.罗盖全胶丸1粒qd 用药分析与建议 磷霉素氨丁三醇（初期与轻中度感染）比阿培南（重度感染，用于初期治疗无效的患者，根据患者病情，用磷霉素氨丁三醇治疗是有效的，缺乏临床依据）但是用阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾是用于肠球菌感染的（2015年抗菌药物指导原则），用于此病人缺乏证据。用药分析与建议 患者为老年女性，说明书中提到老年人由于生理功能下降，需注意调整用药剂量及用药间隔时间，目前尚无临床参考资料。但是老年患者需要及时检测肾功能，用药分析与建议-降脂 用药分析与建议-2015降脂指南 谢谢