1、一例上消化道出血的教学查房 急救部 陈志军 病史摘要 患者男性，68岁，退休工人，因“间断性上腹痛6个月，呕血伴黑便6小时”就诊。既往有高血压病史，平素血压145/92mmHg，分诊台测量生命体征：T36.8度，BP 100/60mmHg，P120次/分，SPO2 97%，神志清楚，冷汗，面色苍白。问题一 针对此患者，急诊怎样分诊？病史及查体 进一步追问病史：患者近6月来开始有上腹部隐痛不适，近3个月来食欲缺乏，体重减轻约3.0KG,6小时前无明显诱因下呕吐咖啡色样胃内容物1次，量约150毫升，解糊状黑便3次，量较多，伴有头晕、心慌、出冷汗。查体：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未
2、见蜘蛛痣。左锁骨上可触及2枚花生米大淋巴结，质地韧，无压痛。心率120次/分，律齐，余心肺检查无异常。腹平软，腹壁未见静脉曲张，上腹部有压痛，全腹无肌紧张、无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。辅助检查 急查血常规：WBC7.0*109/L,N 68%,RBC 2.2*1012/L Hb 70g/L,PLT 120*109/L.粪便常规：色黑，糊状，未见脓细胞，隐血4+，肝功能正常，血尿素氮12mmol/L，电解质、凝血功能均在正常范围。腹部B超肝胆胰脾未见明显异常，未见腹水。问题二 引起呕血及黑便有哪些常见病因？其中最常见的病因是？知识点 呕血
3、及咯血的鉴别 上消化道出血的概念。上消化道出血的特征性表现。急性上消化道大出血（1000毫升或20%）、循环衰竭表现。问题三 该患者的初步诊断考虑？知识点 伴随症状：伴有蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水见于（）；伴有左锁骨上淋巴结转移（Virchow淋巴结）提示（）；伴有黄疸、可触及肿大的胆囊提示（）。问题四 如何判断失血量 大便隐血阳性-5ml以上 黑便-50-100ml 呕血-250-300ml 循环衰竭表现-1000ml 知识点：休克指数 脉搏/收缩压，对于失血性休克患者判断容量的丢失有较大价值。0.5为正常；等于1为轻度休克，失血20-30%；大于1为休克；大于1.5为严重休克，失血30%-50%；大于2为重度休克，失血大于50%。问题五 急诊应该做哪些检查？知识点：急诊输血指征 1.收缩压90mmHg,或较基础血压降低幅度30mmHg;2.血红蛋白小于70g/L，HCT小于25%。3.心率增快大于120次/分。问题六 急诊处理？1、体位？2、急救措施？3、药物治疗？问题七 经过上述处理仍继续出血者，怎么办？问题八 院前急救环境对于这种患者怎么处理？课后思考题 急诊还会遇到哪些消化道出血疾病？参考文献 内科学第七版 主编：陆再英、钟南山，人民卫生出版社。急诊医学主编 于学忠、黄子通，人民卫生出版社。
