1、概述 心肺复苏（CPR)及时 总 心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施 （时/后）括 有效 建立人工循环血液流动 CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合 所有急救技术中最基本最急迫的救生术 不需高深理论复杂设备与技术 只要按照规范化流程标准实施 CPR简史 现代CPR的建立复苏学第一个里程碑 1958 Peter Safar “重新发现”口对口人工呼吸 CPR首选人工通气方式 结合 1960 Kouwenhoven et.al.ECCM复苏成功14/20 口对口人工呼吸 现代复苏三要素 ECCM Ds CPR规范 建立现代CPR基本程序 ABCD CPR分期 BLS ALS PLS CPR
2、指南 1966 美国国家科学院CPR技术标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南 International Guideline for CPR and ECC 2000 得到国际认可权威性的全球性复苏指南 世界性的CPR“金标准”首次提出“围心搏骤停期”新概念 现代CPR第二个里程碑 2005 CPR and ECC 国际共识 对Guide 2000进行修正补充 CPR存活链生命链 AHA 1992 提出 及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压 降温 药物 手法 清除异物 人工气道 电击
3、起搏 药物 心电监测(头部 全身)开胸心脏按压 人工呼吸 准备 体外循环 口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏 处理复苏后综合征 病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染 CPR 一体化流程一体化流程 成 人 BLS 评估识别判断SCA 非医护人员 无呼吸（听/看/感觉）无咳嗽 启动EMSS 无躯体活动 CPR 无刺激反应 医护人员 “四无”检查脉搏CPR Guide2000无呼吸 Guide2005临终呼吸 SCA标志 患者置放复苏体位 背部硬物支持 开放气道（Airway,A）手法解除舌后坠 仰头抬颈法 仰头举颏法 托下颌法 人工气道 ETT 固定免移位 其他
4、（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）清除口腔/气道异物 与CPR同位施行 人工通气（Breatning,B）方式 口对口 口对鼻 口对气管切开口 球囊面罩 ETT 通气频率 812b/min 通气持续时间 Guide2000 2s/b Guide2005 1s/b 吹（通）气潮气量 无O2供10ml/kg Guide 有O2供（FiO240%)67ml/kg 2000 吹（通）气注意点 口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）密切接触吹（通）气不漏气 是否一定要作口对口人工呼吸 不愿或不能作口对口人工呼吸可不作 Guide2000 但不能不作ECCM Guide2005 球囊面罩通气 Guide2000
5、 效果等同 ETT通气 Guide2005 “金标准”吹（通）气有效评估指标 胸廓起伏运动 感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力 感知呼出气流 提倡使用隔离装置进行人工通气 ETT指征 非侵入性措施无法保证通气 Guide2000 缺少保护性反射 插管操作中断人工呼吸不30sec 人工通气有效/成功的关键 保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道 适宜的通气频率 均匀持续通气方式 恰当的潮气量供气 困惑 以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?人工循环（Circulation,C）ECCM 血流发生
6、机制 心泵学说1960 Kouwenhoven 胸泵学说1980 Rudikoff 主流学说 按压部位 胸骨下部 确定方法 手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘置手掌根于胸骨 成年男性两乳头连线胸骨部 按压手法 两手重叠 将患者 两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直 利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱 以髋关节为支点 按压 按压频率 成人100b/min Guide2000 儿童120b/min Guide2005 按压力度 Guide2000 胸骨下陷45cm Guide2005 作功周期 按压（时限）：放松（时限）1:1 按压注意点 按压应有节奏有规律 避免冲
7、击式 按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位 持续有力快速按压继以突然放松 按压与通气比次 成人 15:2Guide2000 30:2（15:1）Guide2005 儿童 5:1Guide2000 15:2Guide2005 减少ECCM中断时间与次数 确保CPP水平 ECCM禁忌证OCCM指征 ECCM有效/成功关键 部位 较易掌握 按压 频率 较难掌握 做功周期较难掌握 力度 极难掌握 按压部位 骨性标志确定 培训 按压频率节拍器 现场使用 徒手“盲”按难掌握 培训 按压做功周期 均无参照 现场 指南要求胸骨下陷深度 按压力度 培训 估计患者体重 现场指导器 统一力度 困惑“体重”
8、指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？人体重量 目标压力（5）儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅 体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅 中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅 体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅 超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 新法CPR Guide2000；可改善血流灌注 插入压腹式CPR（IACCPR）心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑脐中点 评价：所有临床研究证明：院内复苏效
9、果优于标准CPR 院外复苏未显示明显优越性（Class b）高频（快速按压）CPR 按压频率120次min 评价:有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 （Class indeterminate）主动加压减压CPR（ACDCPR）血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR 法国巴黎最有前景的结果：使用ACDCPR后 存活率由2（7377）升至7（17373）评价：实验室及临床研究已证实：ACDCPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准CPR（b类）同步通气按压CPR（SVCCPR）:加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVCCPR与标准CPR相比可提
10、高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价：临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准 CPR之处。相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状 况与存活率方面优于SVCCPR （Class indeterminate）阶段性胸腹加压减压CPR（PTACDCPR）：结合了IACCPR与ACDCPR方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（Class indeterminate）。气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。评价：初步结果显示 气背心CPR确可提高患者6h内存活率 24h存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究（C
11、lass indeterminate)机械CPR 手动 胸外按压器 自动 评价：有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善（Class indeterminate）咳嗽CPR(Cough-CPR)咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015 sec可行 新法CPR总评价Guide2000 额外力量可能会使CPR时CO增加20100，但此水平仍显著低于正常CO CA早期应于益处最大 不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处 目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR G
12、uide2005 ACD吸气阻力阈CPR与SCPR对照试验：改善血流动力学 ROSC率 显著改善 24h存活率 ACD-CPR与SCPR对比：10项试验（n=4164）mo 分析 院内存活率 未能提高 出院存活率 OCCM OCCM可获最大CO提供几近正常的心脑灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBP E-O差异不大 E-O差异不大 SDP 为OCCM1/3 为ECCM3 CBF 1h后仍为对照值50 胸内峰压 V峰压 不 颅内峰压 CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照)几种常用心脏按压技术与正常心脏比较
13、MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏 100 100 ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均60 60 ECCM存活率515 新法CPR改善不显 改变观念 OCCM存活率2858 遗憾OCCM目前未广泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM转变 也许是一错误 重拾OCCM可能能抢救成活更多CA患者 首选 ECCM 优 缺 OCCM 同时 尽快准备开胸(80 VF数分钟内 心室停搏 VF最有效治疗Ds VF存活率随Ds推迟下降 Ds生命链中最关键一环 早期除颤 Time is most important 时机 每延迟1min成功率 710 VF-Ds间期
14、(min)存活率(%)1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05 AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率 Guide2005对Ds最大最重要的修改 BLS阶段Ds只进行一次 立即行SCPR 避免中断ECCM 药物应用（Drugs,D）用药目的 提高血管灌注压 增加MBF、CBF 提高室颤阈为除颤创造条件 E 收缩周围血管增加中心血容量 提高DAP，不增加RAPCPP 作用 增加颈内A血流 使VF波由细变粗有利Ds 剂量争议大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35
15、min Guide2000Guide2005 仍推荐SDE 不推荐HDE但可接受 SDE无效可考虑HDE 需权衡利弊 HDE 需进一步临床循证研究 E仍为CPR首选用药 V 比E更有效 对难治 性VF作为CPR一线药物更好 2个剂量V1mgE Guide2005 剂量 40U（一个剂量）单用 阿托品 作用 解除迷走N张力加快窦房率 改善房室传导功能 抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅 缓解支气管痉挛 有利肺通气 剂量 1mg/5min 总量 0.04mg/kg 禁忌 ROSC HR快相对 合并 AMI绝对 氨茶碱 使用安全 CA Guide2005 可以考虑 剂量 0.250.5/35min 过大可
16、能诱发VF 利多卡因 治疗室性心律失常主要药物 处理VF 一线药物 可作Ds前用药 剂量 12mg/kg 用法 2050mg/min i.v.24mg/min iv.gtt Ghide2000继续用于VT/VF （class indeteminate)给药途径 CV最佳 外周V次之 上肢V 下肢V 气管内另一选择途径 剂量i.v.22.5X 间隙延长 稀释NS 10ml 给药后正压通气 E Iso V 可气管内给药 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸兴奋剂 去甲肾 碱性刺激 不可气管内给药 NaHCO3 肺泡表面活性物资失活 量大肺不张 油剂 骨髓腔 儿童可考虑 废弃 心腔 仅于开胸手术中 心腔内废弃 安全性/可靠性？LV腔被穿中机会1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 实际结果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10）RV 14次（29）AO/PA 6次（13）成人ALS CA 发生后器官功能丧失特点 生命器官功能丧失 时间有微弱差别 几乎同时发生 CPR开始时均已发生 同时干预策略 丧失 因素很多 恢复 CPR的BLS与ALS 程序上的划分 并不应有严格的时间划