1、医院科室如何做好等级评审工作医院科室如何做好等级评审工作 淄建医院淄建医院 顾春健顾春健 一、等级评审工作的重要意义一、等级评审工作的重要意义 适应医药卫生体制改革适应医药卫生体制改革 医院建设和发展的根本途医院建设和发展的根本途径（以评促建）径（以评促建）医务人员提高自身素质的医务人员提高自身素质的契机契机 二、评审方法与特点二、评审方法与特点 1、注重软件，且涉及全面 2、重视法规、制度、规定 3、融汇贯通：从一个病人的首诊、住院、检查、治疗、出院到随访 4、医疗质量管理与持续改进是科室工作准备的重点 5、评审分组具体，对口检查 法规、制度、规定法规、制度、规定 人员的资质（各种执业证件）
2、工作流程、操作常规、核心制度 管理制度（客观、细致）标准规定要操作性强 分值分配倾向于基本，没有特殊的加分 三、科室准备的重点及工作三、科室准备的重点及工作 医疗法规、规章制度、各种规定、常规的知晓和落实（各种文件、规定、登统计、记录资料的建立或补充）材料设备、设施管理与使用 病历检查 专业技术开展 医护人员须知 （一）、医疗规章制度、规定、常规（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实的落实 1、规章制度存档及培训情况 2、查科室医护人员的资质（排班表上的人员）3、医德医风建设规定，医院文件、考核记录 6、床位与实际人员职称结构，能否满足条件 7、查继续教育培训记录，规范化培训情况 （查住院医师
3、）（一）、医疗规章制度、规定、常规（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实的落实 8、医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 9、科室质控团队组织定期分析、质量改进记录，每季度至少1次，要有具体实例（近2年），科主任为第一责任人 10、科室发展规划和措施 11、核心制度的知晓和落实 12、重点是抗生素、血及血制品（药剂科）（一）、医疗规章制度、规定、常规（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实的落实 13、完善抗菌素“三级管理规定”14、围手术期预防性抗生素使用制度 15、医疗技术管理符合医学伦理原则和医院核准的诊疗项目。16、感染控制 17、手术安全核查制度和手术风险评估制度 （一）、医疗规章制度
4、、规定、常规（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实的落实 18、手术分级：根据医院手术有创操作准入管理办法执行，各级医生手术分级档案及审核记录。19、查术后伤病员的镇痛治疗指南或常规 20、手卫生制度 21、传染病报告及登记 22、出院随访登记 （二）、科室设备仪器耗材使用与管（二）、科室设备仪器耗材使用与管理理 1、查科小型仪器（心电监护仪、血压计、体重秤）合格标志 2、科室生命支持系统设备的完好情况达100%（呼吸机）3、高质耗材和一次性灭菌器材的相关记录与招标一致 （二）、科室设备仪器耗材（二）、科室设备仪器耗材的的使用与使用与管理管理 4、查毒、麻药品的管理、位置与标示 5、查科洗手池
5、旁手卫生宣教图 6、查科2年以来手卫生监测记录 （三）、病历检查（三）、病历检查 1、前5个病种入出途径，各查1份病历 2、查手术病历，操作人员授权对等 3、查外伤病历的合理用药，合理检查，诊疗和知情同意书（各备2份病历待查）4、查科在院实施会诊的病例、资质、时限 5、查在院病历科主任查房，上级医师查房记录，诊疗计划把关作用 （三）、病历检查（三）、病历检查 6、查术前讨论，参加人员必须有科主任或上级医师 7、查出院病历医嘱及指导意见 8、查科室的随访情况，有无实质内容 9、查手术通知，术者与手术分级是否相符，术前评估制度完备 10、查病历术前小结、术前讨论和手术方案 （三）、病历检查（三）、
6、病历检查 11、查在院病历术后首次病程记录完成时间及记录者，术后病程、医嘱、特殊用药，监测、康复计划等 12、查类切口手术病历，抗生素使用是否符合规定 13、查在院病历和前1年病历，看手术相关制度的落实 （三）、病历检查（三）、病历检查 14、查大型、高危手术病历，看有无“深静脉栓塞”与“肺栓塞”风险评估与预防医嘱 15、查手术安全检查制度与流程（病人身份、部位、术式、器械核对等）16、查压疮的护理记录 （四）、专业技术开展（四）、专业技术开展 1、科主任对本科诊疗项目的掌握 2、查卫生部规定的六种单病种名称的知晓：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉
7、旁路移植术 4、科研和新业务开展报告及审批资料 5、科研项目主研人对科研规定及审批程序的掌握 （五）、医务人员须知（五）、医务人员须知 1、查科主任对医院年度计划的知晓 2、查医务人员对医德医风相关规定的知晓情况（医院的）3、查医护人员各2名对火灾扑救、逃生、疏散伤病员及灭火器材的使用 4、查医师对核心制度的知晓 5、抽2个科急诊到场时限（模拟）（五）、医务人员须知（五）、医务人员须知 6、查医师对术前病情评估制度和术前讨论制度的知晓 7、查医师对抗生素使用制度的知晓 8、查手术医师对手术相关记录要求的知晓 9、查医护人员术后并发症预防的知晓情况 10、查医护人员对手卫生制度的知晓 12、抽手
8、术医师对手术部位标记符号的识别 （五）、医务人员须知（五）、医务人员须知 13、查临床科发药“查对制度”、发药程序 14、查2名护理人员对压疮预防措施的知晓情况 （六）、科室准备的方法（六）、科室准备的方法 统筹安排、合理分工、责任到人全动 规定时间、按期完成效率 细致扎实、不返工、不留尾效果 互相学习、取长补短整体 树立信心、发挥潜力达标 章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款（）（）第一章第一章 医院的功能任务医院的功能任务 6 27 29 3 第二章第二章 医院服务医院服务 8 37 48 3 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 6 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改
9、进医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 105 7 合合 计计 63 321 583 33 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好 有监管有结有监管有结果果 有机制且能有机制且能 有效执行有效执行 仅有制度或规章仅有制度或规章 或流程，未执行或流程，未执行 仅或全无仅或全无 评审结果的表达方式评审结果的表达方式 第一至六章基本标准第一至六章基本标准 33项核心条款项核心条款 C 级级 B 级级 A 级级 C 级级 B 级级 A 级级 甲等甲等 90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%10%