1、系统综述系统综述 Systematic Review 华山医院华山医院 王倩王倩 定义定义 针对具体临床问题针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章系统全面地收集临床研究文章 用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献准的文献 用统计方法进行综合，得到定量结果用统计方法进行综合，得到定量结果 及时更新及时更新 重要性重要性 由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结 临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量医疗措施，指导临床实践，提
2、高医疗质量 结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标准准 为临床治疗实践提供可靠依据为临床治疗实践提供可靠依据 为临床科研提供立题依据，避免重复研究为临床科研提供立题依据，避免重复研究 综述的类型综述的类型 叙述性的文献综述叙述性的文献综述 系统综述系统综述 叙述性的文献综述叙述性的文献综述 综合性描述，反映过去、现况、发展方向综合性描述，反映过去、现况、发展方向 选题：选题：近年有较大进展的某一专题近年有较大进展的某一专题 存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。提出一些作者自己的
3、观点。叙述性的文献综述：格式叙述性的文献综述：格式 前言：前言：撰写综述的理由、目的、意义、背景撰写综述的理由、目的、意义、背景 正文正文 对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合国际、国内横向论述或纵横结合 总结总结 得出结论，指出有待解决的问题得出结论，指出有待解决的问题 系统综述与传统综述的共同点系统综述与传统综述的共同点 目的目的 提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向的研究概况和发展方向 获得解决某一临床问题的方法获得解决某一临床问题的方法
4、 回顾性、观察性回顾性、观察性 均可能存在系统偏倚和随机错误均可能存在系统偏倚和随机错误 不同点不同点 减少偏倚程度的不同减少偏倚程度的不同 传统的综述传统的综述 作者的观点有一定倾向性作者的观点有一定倾向性 缺乏统一的检索方法缺乏统一的检索方法 筛选文献没有严格的统一的标准筛选文献没有严格的统一的标准 对原始文献的质量考虑较少对原始文献的质量考虑较少 定性总结定性总结 结论可能不完整结论可能不完整 重复性一般较差重复性一般较差 系统综述系统综述 针对具体临床问题针对具体临床问题 收集所有的文献收集所有的文献 根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论
5、中说明讨论中说明 将符合条件文章的结果加以定量综合将符合条件文章的结果加以定量综合 格式与论著相同格式与论著相同,作为论著发表的作为论著发表的 系统综述的格式系统综述的格式 题目题目 摘要：结构式摘要：结构式 前言前言 方法方法 文献检索、研究的选择、质量评估文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 结果结果 描述研究特征、数据定量综合描述研究特征、数据定量综合 讨论讨论 系统系统评评价的步骤与方法价的步骤与方法 步骤步骤 1.提出问题提出问题 2.确定系统综述目的，制定计划书确定系统综述目的，制定计划书 3.检索并选择研究检索并
6、选择研究 4.对纳入的研究进行质量评价对纳入的研究进行质量评价 5.收集资料收集资料 6.分析、形成结果分析、形成结果 7.解释结果解释结果 8.系统综述的改进与更新系统综述的改进与更新 步骤步骤1:提出并形成系统综述的问题提出并形成系统综述的问题 科学性、临床意义科学性、临床意义 可能得到回答可能得到回答 问题的构成要素：简明、准确、具体问题的构成要素：简明、准确、具体 研究对象研究对象 干预类型干预类型 评价的结局评价的结局 “在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的
7、效果如何喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?问题问题 例子例子 1.病人特征病人特征 “在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中 2a.所要评价的干预措施所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗喷雾治疗 2b.所考虑的对照治疗所考虑的对照治疗?与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较较 3.最重要的疗效结果是什么最重要的疗效结果是什么?.控制症状和预防长期的肺损害控制症状和预防长期的肺损害?步骤步骤2:系统综述研究方案系统综述研究方案(1)研究背景研究背景 临床问题的重要性、意义临床问题的重要性、意义 需要解决的问题需要解决的问题 以往的系统评价、是
8、否存有争议以往的系统评价、是否存有争议 目的目的 解决有矛盾的证据解决有矛盾的证据 回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题 最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统综述研究方案系统综述研究方案(2)制定检索策略制定检索策略 选择合格文献的标准（纳入标准）选择合格文献的标准（纳入标准）评价文献质量的方法评价文献质量的方法 收集和分析数据的方法收集和分析数据的方法 结果的分析和报告结果的分析和报告 系统综述研究方案系统综述研究方案(3)Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改协作组将对研究方案进行
9、评审、修改并提出反馈意见。并提出反馈意见。研究方案将在研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发表系统综述数据库中发表并接受来自用户的评论或批评并接受来自用户的评论或批评 步骤步骤3:检索和收集文献检索和收集文献 制定检索策略，进行全面的、系统的检索制定检索策略，进行全面的、系统的检索 检索方法、数据库检索方法、数据库 主题词主题词 研究类型研究类型 检索和收集文献检索和收集文献 证据的来源证据的来源 研究原著研究原著 系统评价报告系统评价报告 实践指南实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见专家意见 收集证据的途径收集证据的途径 期刊、电子光盘检索
10、期刊、电子光盘检索 参考文献目录参考文献目录 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信个人通信 电子数据库电子数据库 选择研究选择研究 按照纳入标准按照纳入标准 研究设计类型研究设计类型 样本量样本量 要求两人独立进行评估要求两人独立进行评估 不一致时由第三者或双方讨论协商解决不一致时由第三者或双方讨论协商解决 步骤步骤4:评估研究的质量评估研究的质量 为什么要评估证据的质量为什么要评估证据的质量?大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可
11、对病人造成伤害。至可对病人造成伤害。研究的质量研究的质量 内部真实性内部真实性 该研究结果是否真实可靠？该研究结果是否真实可靠？外部的真实性外部的真实性 是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否要改变我的临床实践？应怎样做？是否要改变我的临床实践？应怎样做？内部的真实性内部的真实性 研究的科学性研究的科学性 临床试验中的误差：随机误差、系统误差临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚系统误差即是偏倚 选择偏倚选择偏倚 测量偏倚测量偏倚 混杂偏倚混杂偏倚 试验的外部真实性试验的外部真实性 实用价值实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其研究结果在
12、多大程度上可应用于其他环境他环境 取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局疗方案以及评估的结局 质量评估应包括试验的外部真实性质量评估应包括试验的外部真实性 如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义无意义 证据的强度等级证据的强度等级 系统综述和系统综述和 Meta-分析分析 有明确结论的有明确结论的RCT 如：可信限范围不包含临床意义的临界值如：可信限范围不包含临床意义的临界值 未得到明确结论的未得到明确结论的RCT 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值如：点估计
13、值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 横断面研究横断面研究 病例报告病例报告 不同的临床问题需要不同的研究设计不同的临床问题需要不同的研究设计 临床问题临床问题 最佳的研究设计最佳的研究设计 疗效评价疗效评价 RCT 治疗的不良反应治疗的不良反应 RCT 诊断或筛查试验诊断或筛查试验 与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较 预后评价预后评价 队列研究队列研究 无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价 队列研究队列研究 暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害 病例对照研究病例对照研究 各种研究设计的系统综述和各种研究设计
14、的系统综述和Meta分析分析 QUOROM声明：声明：RCT的的Meta分析分析 Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS声明：观察性研究的声明：观察性研究的Meta分析分析 JAMA 2000，283（15）：）：2008 诊断试验评价诊断试验评价 Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol.1995 Jan;48(1):119-30;Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gyne
15、col Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6 提供临床治疗证据提供临床治疗证据的的研究类型研究类型 非系统性临床观察研究非系统性临床观察研究 生理学实验生理学实验 非随机临床试验非随机临床试验 随机对照临床试验随机对照临床试验 非系统性临床观察研究非系统性临床观察研究 临床医生对疾病的非系统性观察临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告病例报告 病例分析病例分析 专家评论专家评论 无对照、样本量小无对照、样本量小 存在较大的偏倚存在较大的偏倚 生理学实验生理学实验 生理学实验生理学实验往往与临床往往与临床结果有较大的差异，动结果有较大的差异，动物物实实验更不能等同于人体验更不
16、能等同于人体 例例 降低体温可抗御大脑损害降低体温可抗御大脑损害 -阻滞剂减弱肌力的效应阻滞剂减弱肌力的效应，与与该药能降低充血性心该药能降低充血性心衰病人的病死率衰病人的病死率 非随机研究非随机研究 治疗组和对照组之间预后因素分布的差异治疗组和对照组之间预后因素分布的差异 由医生决定给予治疗可造成偏倚由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。仍可能影响结果。随机对照临床试验随机对照临床试验 随机临床试验是最严格的方法随机临床试验是最严格的方法 其他设计类型的结果可能存在偏倚其他设计类型的结果可能存在偏倚 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。学质量进行评价是必要的。随机对照临床试验的三大要素随机对照临床试验的三大要素 设立对照组设立对照组 随机分组随机分组 方法：方法：简单随机化、区组随机、分层随机简单随机化、区组随机、分层随机 编盲（编盲（Alloca